Commentaire de travail de M. Kahaleh et al., pp. 319

M. Kahaleh, A. Brock, M. R. Conaway, J. M. Dumonceau, J. Tokar, T. A. Rich, M. J. C. Eijkemans, J. W. Poley, E. W. Steyerberg, V. Semmler, M. Bajbouj, C. Prinz, R. M. Schmid. La proth è se métallique couverte dans les cancers pancréatiques opérables ou pas: un nouveau concept basé sur une analyse décisionnelle

L'attitude prônée actuellement en cas d'ictère par cancer du pancréas est de ne pas drainer endoscopiquement si le patient est opérable et si l'on n'est pas en situation d'urgence, d'infection ou de prurit intense, insomniant. Si il faut faire un drainage pré-opératoire et si le bilan n`est pas achevé, une prothèse plastique sera préférée: les indications des prothèses métalliques expansives concernent donc les patients inopérables (pour quelque raison que ce soit) avec une espérance de survie supérieure à quelques mois. Cette étude décrit une approche tout à fait différente avec une prothèse métallique expansive couverte: dans la mesure où elle est théoriquement extractible, elle a été posée même avant chirurgie.

101 patients successifs ictèriques ont été inclus de 2001 à 2005 dans cette série monocentrique (26 pour angiocholite, 47 pour prurit et 27 pour délai d'attente trop long à la chirurgie); tous ont eu une prothèse métallique auto-expansive couverte de type “permalume” (Boston Scientific) de 40, 60 ou 80mm de long, que leur vésicule soit en place ou non. Les prothèses pouvaient être posées avant même le bilan et donc l'écho-endoscopie. Sur les 101 patients inclus, 21 ont été opérés et 16 réséqués.

L'analyse des coûts a été faite selon les tarifs américains (Médicare 2005) convertis en € et aussi selon les tarifs suisses 2005, le modèle statistique comptant les mêmes prix pour la chirurgie. Un organigramme décisionnel était ensuite bÀti selon les possibilités cliniques: une prothèse seulement, possible chirurgie, ou deuxième prothèse … jusqu'au décès des patients.

Aucune complication mortelle n'a été observée. Quatre pancréatites aiguÍs, 2 migrations, 1 cholécystite et 1 occlusion précoce ont été les complications précoces; les complications tardives (après 1 mois) ont été: 5 migrations, 2 occlusions, 1 abcès hépatique et 1 cholécystite tardive. La survie moyenne a été de 5,9 mois, la moyenne de durée d'efficacité prothétique de 5,5 mois, les patients avec prothèse obstruée ayant eu un retrait de la prothèse couverte puis une nouvelle prothèse métallique couverte ou une prothèse plastique ou une métallique non couverte.

Le modèle montre que la prothèse métallique reste intéressante tant qu'elle ne coûte pas plus de 1329 € et que son changement n'intervient pas dans plus de 12% des cas. Le même modèle montre également une supériorité financière tant que la proportion des patients qui ont effectivement une résection n'excède pas 40%!

Le problème résiduel reste celui de la présence de la prothèse au moment de l'écho-endoscopie et de la gêne qu'elle peut occasionner pour l'analyse fine des lésions! Les auteurs font cependant remarquer, à contrario que la prothèse peut être une aide pour guider la ponction dans certains cas!

S'il nous faudra d'autres études pour que la prothèse métallique couverte soit utilisée de première intention systématiquement avant tout bilan, ce travail nous fait ressentir le besoin de nouvelles données sur l'inefficacité et même la morbidité d'un drainage biliaire pré-opératoire: en effet toutes les publications qui faisaient consensus avaient étudié des drainages préopératoires par prothèse plastique et non pas par des métalliques couvertes, prothèses qui ont une capacité de drainage supérieure et dont la taille plus courte peut éviter les lésions de la partie haute du cholédoque amenée à être anastomosée au jéjunum lors d'une chirurgie.