Commentaire de travail de A. Probst, pp. 660

A. Probst, D. Golger, M. Anthuber, B. Märkl, H. Messmann. Endoscopic submucosal dissection in large sessile lesions of the rectosigmoid: learning curve in a European center

Cette étude rapporte l’expérience de la dissection sous-muqueuse (DSM) du colon distal dans un centre européen. Pour l'analyse de la courbe d'apprentissage, cette étude a été divisée en trois périodes (1ère période : résections de 1 à 25; 2ème période : résections de 26 à 50, 3éme période : résections de 51 à 76). Quatre-vingt deux lésions ont été traitées et tous les patients avaient eu une échoendoscopie préthérapeutique pour confirmer que l’infiltration tumorale ne dépassait pas la sous-muqueuse et l’absence d’adénopathies. 86,6 % des lésions étaient localisées dans le rectum et 13,4 % dans le côlon sigmoïde ; leur diamètre médian était de 45,5 mm et la médiane du temps de la procédure était de 176 minutes. La DSM a été possible pour 76 lésions (92,7 %) ; le taux de résection en bloc était de 81,6 % et le taux de résection R0 de 69,7 %. Les complications étaient les suivantes : perforation 1,3 % (traitement conservateur : aucun patient n’a été opéré), hémorragie 7,9 % (aucune transfusion n’a été nécessaire). La survenue d’une récidive avec un suivi médian de 23,6 mois était fortement en faveur de la technique de résection en bloc : 0 % après résection R0 en bloc et 41,7 % après résection fragmentaire (2 études récemment publiées sur la mucosectomie par fragmentation de grandes lésions colorectales (diamètre > 20 mm) ont rapporté des taux de récidive plus faibles de 23,5 % et de 26,3 %). En cas de résection en bloc mais avec une marge latérale envahie à l’examen histologique, le taux de récidive était de 25 %. Durant les 3 périodes on notait une augmentation significative du taux de résection en bloc (60,0 %, 88,0 % puis de 96,2 %) et du taux de résection R0 (48,0 %, 76,0 %, 84,5 %). L’autre critère qui démontre la progression des endoscopistes dans cette technique est la diminution significative de la durée de la procédure au fil du temps, respectivement 200, 193 et 136 minutes.

La DSM dans le rectum et le sigmoïde est donc réalisable en Europe avec un risque de complications acceptable mais il faut quand même souligner que dans cette étude les procédures ont été réalisées par 2 endoscopistes déjà aguerris à la DSM avec en moyenne chacun une expérience sur 150 estomacs et 40 œsophages. Ces endoscopistes avaient également bénéficié d’un enseignement au Japon à Nagano par le Pr Oyama qui s’est secondairement déplacé en Allemagne pour former le 2ème endoscopiste. La technique de DSM dans cette localisation vient en concurrence de la mucosectomie par fragmentation qui est plus rapide avec moins de complications, mais seule une étude randomisée comparant les 2 techniques avec des résultats à long terme permettrait de répondre à cette question. Pour les centres européens qui désirent s’investir dans la technique de DSM, l’apprentissage doit d’abord s’envisager par un entrainement sur l’animal. Le passage à l’homme doit d’abord s’effectuer sur l’estomac qui est la localisation la plus simple, puis éventuellement sur le rectum voire l’œsophage et la DSM du côlon ne doit être tentée qu’après avoir acquis une bonne expérience dans les autres localisations.