Intraoperative Darstellung des extrakraniellen Anteils des N. fazialis

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Einleitung:

Hochauflösende Schallkopftechnologie und portable Ultraschallsysteme ermöglichen zunehmend den intraoperativen Einsatz bei Kopf-Hals Eingriffen. Neben soliden tumorösen Läsionen können auch kleinste anatomische Strukturen wie Gefäße und Nerven sicher dargestellt werden und das intraoperative Vorgehen adaptiert werden. Im Rahmen der Chirurgie der Ohrspeicheldrüse ist die topographische Beziehung des Gesichtsnervens zu einer Parenchymveränderung von entscheidender Bedeutung für die Planung des Eingriffs und die Risikostratifizierung einer eventuellen Nervenläsion. Die eigentliche Darstellung mittels Kernspintomografie ist selbst unter Anwendung von 7 Teslaspulen nur limitiert möglich. Auch ist eine sichere präoperative Darstellung des Nervens mittels sonographischer Methoden bisher nicht erfolgreich beschrieben worden. Ziel der vorliegenden Arbeit war die intraoperative Visualisierung der extrakraniellen Anteile des N. fazialis (Hauptstamm und periphere Äste) nach Entfernung der superfiziellen Drüsenanteile und der Versuch diese mit den bekannten chirurgischen Landmarken zu korrelieren.

Methoden:

Nach Durchführung einer lateralen Parotidektomie wurde bei 10 Patienten eine intraopertive Sonografie mit einem hochauflösenden Schallkopf (Fa. Mindray M5®, mit 5–10MHz) durchgeführt. Unter Sicht wurde der Schallkopf auf eine Vorlaufstrecke (Ringer Lösung) auf den dargestellten Hauptstamm aufgesetzt. In schräg longitudinalen axialen Schichtführungen wurde versucht den Nerven zu identifizieren. Im Anschluss erfolgte die Untersuchung der fünf peripheren Äste. Im zweiten Schritt wurden im Fall einer positiven Identifikation von Nervensegmenten diese mit bekannten chirurgischen Landmarken aus der Literatur (V. retromandibularis, axiale Mandibula, Pointer, posteriorer Anteil des M. digastricus, Proc. styloideus) abgeglichen.

Ergebnisse:

Bei 5 Patienten gelang es unter visueller Kontrolle in einer Querschnitts-, oder Schrägdarstellung den Hauptstamm zu identifizieren. Der Nerv wurde mit einem mittleren Durchmesser von 1,5mm bestimmt.

Periphere Astanteile wurden intraoperativ nicht sicher dargestellt; hier kam es durch Bewegungsartefakte und den geschwungenen Verlauf der peripheren Astanteile nur zu einer unsicheren Identifikation. Die sonographische Korrelation des Haupstammes zum Venter posterior des M. digastricus gelang in allen positiven Fällen. Ebenso konnte der Proc. styloideus in seiner medialen und anterioren Lage zum Hauptstamm sonographisch erkannt werden. Die V. retromandibularis und die Mandibula waren als Landmarke sonographisch in allen Fällen erwartungsgemäß und gut sichtbar medial eines identifizierten Hauptstammes darstellbar. Die eindeutige sonographische Darstellung des Pointers gelang nicht.

Diskussion:

Der intraoperative Ansatz der Fazialishaupstammdarstellung gelang bei 50% des vorliegenden Patientenkollektivs. Eine Korrelation des sonographisch visualisierten Hauptstamms mit einigen beschriebenen chirurgischen Landmarken war möglich. Die peripheren Fazialissegmente waren intraoperativ nicht sicher sonographisch darstellbar. Der intraoperative „Gewebeshift“ durch arterielle Pulsationen und Bewegungsartefakte im Operationsgebiet verhinderte die sichere Identifikation von peripheren Nervensegmenten. Die Problematik bei der Identifikation von 50% der Nervenhauptstämme ergab sich unserer Ansicht nach durch den ungünstigen und nahezu vertikalen Insonationswinkel der Sonde auf den austretenden Nerven.

Schlussfolgerung/Summary:

Eine präoperative Einschätzung der extrakraniellen Segmente des N. fazialis bleibt eine Herausforderung an sonographische Verfahren. Durch die Anwendung hochauflösender Schallköpfe und die Untersuchung an Kadaverpräparaten könnten weitere Fortschritte erzielt werden.

N. fazialis - Ultraschall - Sonografie - Intraoperativ - Parotidektomie