Anästhesie bei Eingriffen an Herz, Thorax und den großen Gefäßen, Teil 1 – Minimalinvasiver Aortenklappenersatz und Mitralclipping

Zusammenfassung

Die Weiterentwicklung chirurgischer Technik und Instumentarien ermöglicht mittlerweile die endoskopische bzw. kathetergesteuerte Durchführung extrem komplexer Eingriffe an thorakalen Organen. Minimalinvasive Chirurgie darf jedoch keinesfalls mit minimalinvasiver Anästhesie gleichgesetzt werden. Vielmehr stellen komplexe endoskopische Eingriffe, insbesondere im Bereich der Kardiochirurgie, eine neue Herausforderung an das anästhesiologische Management dar. Diese Eingriffe erfordern eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit. Unter Berücksichtigung der chirurgischen Abläufe und Fokussierung auf Fallstricke und Gefahren, wird das anästhesiologische Management bei transapikalem / transfemoralem Aortenklappenersatz und perkutaner Mitralklappenrekonstruktion in diesem Übersichtsartikel beleuchtet.

Abstract

Further development of surgical techniques and instruments provide complex endoscopic or transcatheter guided interventions in thoracic organs. However, minimalinvasive surgery does not mean minimalinvasive anaesthesia. Particularly concerning cardiothoracic surgery, complex endoscopic procedures represent a challenge to the anaesthesiological management. These interventions require a close interdisciplinary cooperation. Considering the surgical procedures, this review describes the anaesthesiological management for transcatheter aortic valve implantation (TAVI) and percutaneous mitral valve repair. Furthermore it focuses on the anaesthesiological management of pitfalls and complications related to the surgical procedure.

Kernaussagen

• Die Hoffnung, bei hochbetagten Patienten durch minimalinvasive Verfahren das Outcome zu verbessern, konnte bislang in keiner Studie erfüllt werden.

• Auch wenn die Eingriffe als minimalinvasiv bezeichnet werden, können Komplikationen eine umgehende Operation mit Einsatz der Herz-Lungen-Maschine noch im Interventionsraum bzw. idealerweise im Hybrid-OP notwendig machen.

• Der Aortenklappenersatz kann sowohl über einen femoralen als auch über einen transapikalen Zugang erfolgen.

• Sowohl der transapikale als auch der transfemorale Aortenklappenersatz erfordert einen kurzzeitigen funktionellen Herzstillstand. Dies kann bei wiederholter Durchführung aufgrund der dadurch verursachten Ischämie zur kardialen Dekompensation führen

• Die Aortenklappenprothese muss exakt platziert werden, da eine zu hohe Platzierung die Gefahr birgt, eine Herzkranzarterie zu verschließen, und somit zu einem – häufig letalen – Rechtsherzinfarkt führen kann. Eine zu tiefe Platzierung der Klappe kann eine hochgradige Aorteninsuffizienz zur Folge haben.

• Ein Patient mit hochgradiger Aortenklappenstenose kann nur sehr schwer reanimiert werden, da der erforderliche Druckgradient über die Stenose durch externe Thoraxkompression nur sehr schwer aufgebaut werden kann.

• Auch die transfemorale Technik bietet die Gefahr einer massiven Blutung, da es durch das Vorschieben des Drahtes zur Dissektion der Aorta oder Iliakalgefäße kommen kann.

• Durch das Clipping, d. h. Verbindung von anteriorem und posteriorem Segel meistens im A2 / P2-Bereich, kommt es zur Ausbildung einer gewollten Mitralstenose. Dadurch wird das Regurgitationsvolumen reduziert und die Mitralinsuffizienz dementsprechend minimiert.

• Beim Mitralclipping wird das Clippingdevice über die Femoralvene in den rechten Vorhof eingeführt und von dort durch eine transseptale Punktion über den linken Vorhof über die Mitralklappe geschoben. Nach der Intervention verbleibt ein minimaler Links-Rechts-Shunt, welcher in der Regel gut toleriert wird.

• Bei allen kathetergestützen Eingriffen ist zur genauen Planung bzw. Überwachung des Prozederes ein transösophageales Echo während des Eingriffs erforderlich.

Schlüsselwörter:

transapicaler - transfemoraler Aortenklappenersatz - perkutane Mitralklappenrekonstruktion - Anästhesie

Keywords:

Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) - percutaneous mitral valve repair - anaesthesia

• Literatur

• 1 Bonow RO, Carabello BA et al. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2008; 52
• 2 Bakaeen FG, Chu D et al. Is an age of 80 years or greater an important predictor of short-term outcomes of isolated aortic valve replacement in veterans?. Ann thorac Surg 2010; 90: 769-774
• 3 Lieberman EB, Bashore TM, Hermiller JB et al. Balloon aortic valvuloplasty in adults: failure of procedure to improve long-term survival. J Am Coll Cardiol 1995; 26: 1522-1528
• 4 Brown JM, O'Brien SM et al. Isolated aortic valve replacement in North America comprising 108,687 patients in 10 years: changes in risks, valve types an outcomes in the Societyof Thoracic Surgeons National Database. J Thorac Cardiovasc Surg 2009; 137: 82-90
• 5 Iung B. Management of the elderly patient with aortic stenosis. Heart 2008; 114: 591-596
• 6 STS National Database. STS US Cardiac Surgery Database: 1997 Aortic Valve Replacement Patients: Preoperative Risk Variables. Chicago: Society of Thoracic Surgeons; (14 May 2012) http://www.ctsnet.org/doc/3031 2000
• 7 Roques F, Nashef SA. EuroSCORE study group. Risk factors for early mortality after valve surgery in Europe in the 1990s: lessons from the EuroSCORE pilot program. J Heart Valve Dis 2001; 10: 572-577
• 8 Vahanian A, Ottavio A et al. Transcatheter valve implantation for patients with aortic stenosis: a position statement from the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) and the European Society of Cardiology (ESC), in collaboration with the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). European Heart Journal 2008; 29: 1463-1470
• 9 Andersen HR, Knudsen LL, Hasenkam JM. Transluminal implantation of artificial heart valves: description of a new expandable aortic valve and initial results with implantation by catheter technique in closed chest pigs. Eur Heart J 1992; 13: 704-708
• 10 Cribier A, Eltchanifoff H, Bash A et al. Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis: first human case description. Circulation 2002; 106: 3006-3008
• 11 Cribier A, Elchaninoff H, Tron C et al. Treatment of calcific aortic stenosis with the percoutaneous heart valve: mid-term follow-up from the initial feasibility studies: the French experience. J Am Coll Cardiol 2006; 47: 1214-1223
• 12 Grube E, Schuler G, Buellesfeld L et al. Percutaneous aortic valve replacement for severe aortic stenosis in high-rist patients using the second-and current third-generation self-expanding Core Valve prosthesis: device success and 30day clinical outcome. J Am Coll Cardiol 2007; 50: 69-76
• 13 Lichtenstein SV, Cheung A, Ye J et al. Transapical transcatheter aortic valve implantation in humans: initial clinical experience. Circulation 2006; 114: 591-596
• 14 Walther T, Simon P, Dewey T et al. Transapical minimally invasive aortic valve implantation. Multicenter experience. Circulation 2007; 116 (Suppl. 01)
• 15 Heinze H, Sier H, Schäfer U, Heringlake M. Percutaneous aortic valve replacement: overview and suggestions for anesthestic management. Journal of Cinical Anesthesia 2010; 22: 373-378
• 16 Leon MB, Smith CR, Mack M et al. PARTNER Trial Investigators. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med 2010; 363: 1597-1607
• 17 Smith CR, Leon MB, Mack MJ et al. PARTNER Trial Investigators. Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients. N Engl J Med 2011; 364: 2187-2198
• 18 Rosengart TK, Feldman T et al. Percutaneous and minimally invasive valve procedures: a scientific statement from the American Heart Asociation Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, Council on Clinical Cardiology, Functional Genomics and Translational Biology Interdisciplinary Working Group, and Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation 2008; 117: 1750-1767
• 19 Trichon BH, Felker GM et al. Relation of frequency and severity of mitral regurgitation to survival among patients with left ventricular systolic dysfunction and heart failure. Am J Cardiol 2003; 91: 538-543
• 20 Carabello BA. The current therapy for mitral regurgitation. J Am Coll Cardiol 2003; 52: 319-326
• 21 Carabello BA. Mitral valve repair in the treatment of mitral regurgitation. Curr Treat Options Cardiovasc Med 2009; 11: 419-425
• 22 ACC/AHA guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association. J Am Coll Cardiol 1998; 32: 1486-1588
• 23 Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2006; 48
• 24 Feldman T, Foster E et al. Percutaneous Repair or Surgery for Mitral Regurgitation. New Engl J 2011; 364: 1395-1406
• 25 Whitlow PL, Feldman T, Pedersen WR et al. EVEREST II Investigators. Acute and 12-month results with catheter-based mitral valve leaflet repair: the EVEREST II (Endovascular Valve Edge-to-Edge Repair) High Risk Study. J Am Coll Cardiol 2012; 59: 130-139
• 26 Ussia GP, Barbanti M et al. Feasibility of percutaneous transcatheter mitral valve repair with the MitraClip System using conscious Sedation. Catheterization and Cardiovascular Interventions 2010; 75: 1137-1140