Erworbene neuromuskuläre Erkrankungen

Einleitung

Unter dem Begriff „neuromuskuläre Erkrankung“ werden sehr unterschiedliche Krankheitsbilder zusammengefasst, die auf einer anatomischen oder funktionellen Störung motorischer Einheiten beruhen. Diese motorischen Einheiten besteht aus dem Alphamotoneuron, dem peripheren Nerv mit Axon, Myelinscheide und Axonkollateralen, den neuromuskulären Synapsen (Endplatten) und den so innervierten Muskelfasern. Jeder dieser Abschnitte kann von genetischen und erworbenen Erkrankungen in großer Zahl betroffen sein [1] [2] (Tab. [1]).

Tabelle 1 Systematik der genetisch bedingten und erworbenen neuromuskulären Erkrankungen.

Ort der Störung	genetisch	erworben
Motoneuron	spinale Muskelatrophien (SMA) hereditäre amyotrophe Lateralsklerose (ALS)	akute Poliomyelitis sporadische ALS
peripherer Nerv	hereditäre Polyneuropathien, Morbus Charcot-Marie-Tooth (CMT) demyelinisierend – axonal	entzündliche und toxische Neuropathien akut: Guillain-Barré-Syndrom chronisch: CIDP
motorische Endplatte	kongenitale myasthene Syndrome	Myasthenia gravis pseudoparalytica
Muskelfaser	kongenitale Myopathien kongenitale Muskeldystrophien progressive Muskeldystrophien metabolische Myopathien	Juvenile Dermatomyositis Polymyositis endokrine Myopathien toxische Myopathien

Aktuelle Informationen zum Forschungsstand finden sich stets am ausführlichsten auf der Homepage http://neuromuscular.wustl.edu/.

Die altersspezifische Prävalenz der neuromuskulären Erkrankungen beträgt im Kindesalter 60 – 100/100 000. Davon sind 90 % hereditär bedingt und nur 10 % erworben. Trotz ihrer relativen Seltenheit sind die erworbenen Varianten bedeutsam, weil sie einer ursächlichen Behandlung zugänglich sind.

Die klinische Symptomatik besteht in angeborener oder erworbener, anhaltender oder fluktuierender, konstanter oder progredienter Muskelschwäche, oft begleitet von Muskelatrophien. Häufig entwickeln sich sekundär Kontrakturen oder eine Skoliose. Die Schmerzen bei Myopathien sind häufig belastungsabhängig, was für neuropathische Schmerzen nicht gilt. Das topografische Verteilungsmuster (proximal/distal, Gesicht/Rumpf/Extremitäten, obere/untere Extremität) lässt häufig Rückschlüsse auf die Ursache zu. Neuropathien lassen sich topografisch klassifizieren in Mononeuritis (nur ein Nerv betroffen), Mononeuritis multiplex (multiple Nerven in unsystematischer Verteilung) und Polyneuropathien (symmetrisch, distal, meist Beine > Arme).

Im Labor weist eine erhöhte Serum-CK auf primäre oder sekundäre Schädigungen der Muskelmembran hin. Erhöhte Entzündungsparameter und immunologisch-rheumatologische Befunde weisen auf entzündliche Ursachen hin. Durch ein EMG lassen sich myogene und neurogene (spinale und neurale) Funktionsstörungen erkennen (Abb. [1]). Mittels Neurografie unterscheidet man Normalbefunde von Schädigungen der Myelinscheide (deutlich verringerte Leitgeschwindigkeit) und Schädigungen des Axons (grenzwertige oder normale Leitgeschwindigkeit, niedriges Summenaktionspotenzial, Abb. [2]). Biopsien von Muskel oder Nerv (N. suralis) können notwendig sein, um eine klinische Verdachtsdiagnose zu untermauern. Die Ansprüche an Gewebeentnahme und Analyse sind hoch, da nicht nur histologische, sondern vor allem auch histochemische, immunhistologische und immunologische Methoden eingesetzt werden müssen.

Abb. 1 Elektromyogramm (EMG). Das EMG des gesunden Muskels zeigt in Ruhe eine geringe Aktivität, Einzelpotenziale von bestimmter Dauer und Amplitude (a) und bei Maximalaktivität ein Interferenzmuster von gewisser Amplitude, bei dem die Nulllinie nicht mehr erkannt wird (d). Myogene Prozesse weisen schmalere und niedrigere Einzelpotenziale (b) und ein Interferenzmuster mit geringer Amplitude (e) auf. Bei neurogenen Prozessen sind die Einzelpotenziale breiter und die Amplituden höher (c) und das Muster bei Maximalaktivität ist gelichtet, sodass die Nulllinie erkennbar ist (f). Aus: Gortner L, Meyer S, Sitzmann FC. Duale Reihe Pädiatrie. 4. Auflage 2012, Stuttgart: Thieme.

Abb. 2 Nervenleitungsgeschwindigkeit (NLG). Die motorische NLG wird durch distale und proximale Stimulation peripherer Nerven bestimmt, z. B. des N. tibialis am Malleolus internus (a1) und in der Kniekehle (a2). Bei peripheren demyelinisierenden und toxischen Neuropathien ist die NLG oft deutlich vermindert, ebenso das Summenpotenzial, da zahlreiche Nervenfasern unterschiedlich schnell leiten (d) (hereditäre Neuropathie). Sensible Nervenpotenziale, die z. B. durch Stimulation am Zeigefinger ausgelöst und volar am Handgelenk abgeleitet werden (b beim Gesunden), zeigen aufgrund der Zeitdispersion im Krankheitsfall eine Amplitudenminderung (e). F-Wellen sind späte motorische Antworten, die dadurch entstehen, dass z. B. bei Reizung des N. medianus am Handgelenk die antidrom nach proximal fortgeleitete Erregung in 5 – 10 % der Neuronen umgekehrt wird und wieder in die Peripherie läuft. Dies erklärt, dass die Amplitude der F-Welle (c) normalerweise im Vergleich zum direkt ausgelösten motorischen Summenpotenzial (M-Antwort) vermindert ist. Die F-Welle erlaubt die Beurteilung proximaler Nervenabschnitte, die bei der Bestimmung der motorischen und sensiblen NLG nicht erfasst werden. Verminderte F-Wellen-Antworten und verlängerte Latenzzeiten belegen pathologische Verhältnisse, z. B. beim Guillain-Barré-Syndrom (f). Aus: Gortner L, Meyer S, Sitzmann FC. Duale Reihe Pädiatrie. 4. Auflage 2012, Stuttgart: Thieme.

• Literatur

• 1 Engel AG, Franzini-Armstrong C eds. Myology. 2nd. ed. New York: McGraw-Hill; 1994
• 2 Jones HR, de Vivo DC, Darras BT eds. Neuromuscular disorders of infancy, childhood, and adolescence. A clinician's approach. Amsterdam: Butterworth-Heinemann; 2004
• 3 Hughes RA, Cornblath DR. Guillain-Barre syndrome. Lancet 2005; 366: 1653-1666
• 4 Korinthenberg R, Schessl J, Kirschner J. Clinical presentation and course of childhood Guillain-Barre syndrome: a prospective multicentre study. Neuropediatrics 2007; 38: 10-17
• 5 Korinthenberg R, Gold R, Felderhoff-Müser U. Guillain-Barré-Syndrom im Kindes- und Jugendalter. Leitlinie der Gesellschaft für Neuropädiatrie. . http://www.awmf.org/leitlinien.html
• 6 Asbury AK. New concepts of Guillain-Barré syndrome. J Child Neurol 2000; 15: 183-191
• 7 Raphaël JC, Hughes RA, Annane D. Plasma exchange for Guillain-Barré syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2002; CD001798
• 8 Cortese I, Chaudhry V, So YT et al. Evidence-based guideline update: Plasmapheresis in neurologic disorders: report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2011; 76: 294-300
• 9 Hughes RA, Swan AV, van Doorn PA. Intravenous immunoglobulin for Guillain-Barre syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2010; CD002063
• 10 Gürses N, Uysal S, Cetinkaya F et al. Intravenous immunoglobulin treatment in children with Guillain-Barre syndrome. Scand J Infect Dis 1995; 27: 241-243
• 11 Korinthenberg R, Schessl J et al. Intravenously administered immunoglobulin in the treatment of childhood Guillain-Barre syndrome: a randomized trial. Pediatrics 2005; 116: 8-14
• 12 Vajsar J, Fehlings D, Stephens D. Long-term outcome in children with Guillain-Barre syndrome. J Pediatr 2003; 142: 305-309
• 13 Tekgul H, Serdaroglu G, Tutuncuoglu S. Outcome of axonal and demyelinating forms of Guillain-Barre syndrome in children. Pediatr Neurol 2003; 28: 295-299
• 14 Korinthenberg R. Chronic inflammatory demyelinating polyradikuloneuropathy in children and their response to treatment. Neuropediatrics 1999; 30: 190-196
• 15 Kiefer R. Krankheiten peripherer Nerven. Stuttgart: Kohlhammer; 2011
• 16 Alb M, Hirner S, Luecke T. Critical illness polyneuropathy and myopathy. Pathogenesis and diagnostic. Anaesthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2007; 42: 250-258
• 17 Kuhlenbäumer G, Stögbauer F et al. Diagnostic guidelines for hereditary neuralgic amyotrophy or heredofamilial neuritis with brachial plexus predilection. On behalf of the European CMT Consortium. Neuromuscul Disord 2000; 10: 515-517
• 18 Pitaro J, Waissbluth S, Daniel SJ. Do children with Bell's palsy benefit from steroid treatment? A systematic review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2012; 76: 921-926
• 19 Salinas RA, Alvarez G et al. Corticosteroids for Bell's palsy (idiopathic facial paralysis). Cochrane Database Syst Rev 2010; CD001942
• 20 Blankenburg M, Kraemer N, Hirschfeld G et al. Childhood diabetic neuropathy: functional impairment and non-invasive screening assessment. Diabet Med 2012; [Epub ahead of print] DOI: 10.1111/j.1464-5491.2012.03685.x.
• 21 Parr JR, Jayawant S. Childhood myasthenia: clinical subtypes and practical management. Dev Med Child Neurol 2007; 49: 629-635
• 22 Schneider-Gold C, Toyka KV. Myasthenia gravis: Pathogenese und Immuntherapie. Dtsch Arztebl 2007; 104: A 420-426
• 23 Schneider-Gold C, Gajdos P et al. Corticosteroids for myasthenia gravis. Cochrane Database Syst Rev 2005; CD002828
• 24 Seybold ME. Thymectomy in childhood myasthenia gravis. Ann NY Acad Sci 1998; 841: 731-741
• 25 Gronseth GS, Barohn RJ. Practice parameter: thymectomy for autoimmune myasthenia gravis (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2000; 55: 7-15
• 26 Rider LG, Miller FW. Classification and treatment of the juvenile idiopathic inflammatory myopathies. Rheumatic Disease Clinics of North America 1997; 23: 619-655
• 27 Dalakas MC. Therapeutic targets in patients with inflammatory myopathies: present approaches and a look to the future. Neuromuscul Disord 2006; 16: 223-236
• 28 Sieb JP, Gillessen Th. Iatrogenic and toxic myopathies. Muscle Nerve 2002; 27: 142-156
• 29 Watemberg N, Leshner RL et al. Acute pediatric rhabdomyolysis. J Child Neurol 2000; 15: 222-227
• 30 Coco TJ, Klasner AE. Drug-induced rhabdomyolysis. Curr Opin Pediatr 2004; 16: 206-210