Pneumologie 2013; 67 - P297
DOI: 10.1055/s-0033-1334560

Polyresistente kavernöse Lungentuberkulose mit pellagroidem Hautexanthem unter Protionamid

U Klein 1, AT Kempa 1, F Stanzel 1
  • 1Lungenklinik Hemer

Anamnese und klinischer Befund: Die Aufnahme der 49-jährigen Patientin erfolgte am 22.7.11 zur weiteren Abklärung einer seit Wochen bestehenden Hustensymptomatik. Aus der früheren Krankengeschichte ist eine rheumatoide Arthritis bekannt, die seit 1 Jahr mit Leflunomid (20 mg/die) behandelt wurde. Untersuchungen: Die Rö-Thorax Übersicht zeigte eine Kaverne im linken Oberlappen und eine Verdichtungsstruktur in der Lingula. Die Sputumdiagnostik ergab massenhaft säurefeste Stäbe. Therapie und Verlauf: Es erfolgte umgehend die Einleitung einer antituberkulösen 4fach Therapie (INH, RMP, PZA, EMB). Am 03.8.11 konnte die Diagnose einer kavernösen Lungentuberkulose kulturell bestätigt werden. Am 13.9.11 zeigte das Ergebnis der initialen phänotypischen Resistenztestung eine INH Resistenz. INH wurde daraufhin abgesetzt und Moxifloxacin (MFX) dem Regime zugefügt. Bei protahiertem Verlauf erfolgte am 16.11. nochmals eine phänotypischen Resistenztestung mit Nachweis einer umfangreichen Polyresistenz (INH, PZA, EMB und SM). Die Therapie wurde angepasst (RMP, MFX, Capreomycin, Terizidon (Trd) und Protionamid (Pto)). Bei klinischer und radiologischer Befundbesserung war die Patientin letztlich nicht mehr infektiös und konnte Ende Februar 2012 mit RMP, MFX, Trd und Pto in die weitere ambulante Therapie entlassen werden. Ende März kam es zur stationären Wiedervorstellung bei generalisiertem pellagroid anmutendem Exanthem. Nach Therapiepause und sukzessiver Wiederaufnahme kam es nach Hinzufügen von Protionamid erneut zu einer Exacerbation des Exanthems. Folgerungen: An diesem Fall sind drei Ereignisse besonders hervorzuheben. Zum einen ist die Entwicklung einer floriden Tuberkulose unter immunsuppressiver Therapie nahezu klassisch und weist auf die Bedeutung eines Interferon Gamma Release Assays vor Einleitung bzw. Intensivierung einer solchen Therapie hin. Eher ungewöhnlich an diesem Fall ist hingegen der Verlauf der phänotypischen Resistenztestung. Möglicherweise lag initial eine fehlerhafte Testung vor. Zuletzt ist die Niacinsubstitution unter Thionamiden zu diskutieren. Es ist zur Zeit jedoch unklar ob Thionamide tatsächlich mit dem Vitamin B Stoffwechsel interagieren oder ob es sich nur phänotypisch um ein ähnliches Erkrankungsbild wie bei der Pellagra handelt.