Anastomoses gastro-jéjunales avec fermeture pylorique sur modèle porcin vivant: évaluation de faisabilité, de tolérance et d'efficacité

Orateur: JM Gonzalez

Introduction:

La NOTES (Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery) est une technique de chirurgie endoscopique mini-invasive. Cette approche est utile pour les procédures d'anastomoses digestives notamment en chirurgie bariatrique. L'abord endoscopique exclusif reste expérimental et difficile malgré des efforts dans le développement de la

technique. Le but de cette 2^ème étude pilote est de déterminer l'efficacité, la sécurité et de confirmer la faisabilité d'une procédure d'AGJ en NOTES pure associée à une fermeture pylorique chez un modèle porcin vivant.

Matériels et Méthodes:

Cette étude expérimentale pilote a été réalisée au Centre d'Enseignement et de Recherche Chirurgical à l'Hôpital Nord à Marseille. Les procédures ont été pratiquées sur 9 «mini-pigs» âgés de 3 – 4 mois, sous anesthésie générale avec un endoscope à double canal opérateur. Les étapes de l'AGJ étaient: 1-incision gastrique (Needle-Knife®), 2-accès à la cavité péritonéale, 3-sélection et préhension d'une anse jéjunale (Twin Grasper®), 4-transfert de l'anse dans la cavité gastrique, 5stabilisation et exposition de l'anse par une technique de stomie sur baguette à l'aide d'une prothèse biliaire métallique couverte, 6-incision de l'anse, 7-réalisation de l'AGJ à l'aide d'un prototype de suture endoscopique avec T-tags (BraceBar®, Olympus, Japon), 8-retrait du stent. 9-fermeture pylorique par la pose 2 points en croix (prototype). Les animaux bénéficiaient d'un un suivi clinique de 3 semaines, avec antibiothérapie pendant 7 jours et réalimentation progressive dès J3. Une évaluation du poids a été réalisée (avant la procédure et avant l'autopsie) avec comparaison à une population de référence. Les animaux étaient autopsiés à J-21 avec laparotomie exploratrice (signes de péritonite) et prélèvement pour analyse anatomopathologique.

Résultats:

Toutes les procédures ont été réalisées en intégralité. La durée moyenne était de 108 ± 26 minutes [65 – 142] significativement diminuée par rapport à la 1ère étude (moy.= 141 min). L'AGJ a nécessité l'utilisation de 4 à 7 T-tags (moyenne de 5,55 ± 1,30). Nous n'avons pas observé de complications au cours de la procédure. La survie était de 56% (5/9 animaux) à 3 semaines. Une diarrhée a été observée chez 3 d'entre eux. Le poids moyen avant la procédure était comparable dans les deux groupes (29,5 kg contre 29,7 kg). Le poids moyen au terme du suivi était de 27,7 kg, soit une perte moyenne de 1,8 kg alors que nous avons observé un gain de 5,1 kg dans le groupe contrôle, Cette différence de variation pondérale était statistiquement significative. Les quatre animaux décédés avant le terme avaient tous un sepsis avec péritonite sur lâchage anastomotique complet. La laparotomie des animaux survivants a montré une anastomose perméable et saine avec des anses afférentes et efférentes individualisables. Le diamètre moyen était de 20 mm et significativement

augmenté par rapport à notre 1^ère étude (9 mm). L'analyse histologique a montré un véritable processus de cicatrisation, avec fusion des couches sous muqueuses et muqueuses.

Conclusion:

La réalisation d'une AGJ avec fermeture pylorique est techniquement faisable par NOTES exclusive. Cette procédure est efficace avec une anastomose saine et perméable ainsi qu'une perte pondérale significative chez les animaux vivants. La déhiscence anastomotique reste un sérieux problème car grevée d'une mortalité encore non acceptable. Pour améliorer les suites opératoires nous envisageons une procédure en deux temps: d'abord la réalisation de l'AGJ, puis à 15 jours la fermeture pylorique, ce qui permettrait d'éviter l'hyperpression précoce exercée sur une anastomose non cicatrisée.

Structure: Endoscopie – imagerie