Plaies opératoires complètes de la voie biliaire principale: reconstruction extra-anatomique par rendez-vous radio-endoscopique

Orateur: G Donatelli

Introduction:

Les lésions iatrogènes de la voie biliaire principale (VBP) au cours de la chirurgie hépatobiliaire ouverte ou cœlioscopique ont une incidence très variable en fonction du type de chirurgie (hépatectomie 0,5 – 30%, cholecystectomie 0,1 – 0,6%). En cas de solution de continuité de la VBP, la reprise chirurgicale est la règle. Elle consiste en une réparation directe de la plaie, soit par suture termino-terminale de la VBP, soit par anastomose hépatico-jejunale sur anse en Y. Cependant cette chirurgie réparatrice est grevée d'un fort taux de morbidité. Notre étude rétrospective porte sur la reconstruction de la VBP après Rendez-Vous radio endoscopique Extra Anatomique (RV-EA) et la mise en place de prothéses biliaires.

Patients et Méthodes:

De Novembre 2009 à Octobre 2012, tous les pts, symptomatiques après chirurgie, adressés dans notre service chez lesquels une perte de substance de la VBP été objectivée par l'impossibilité de mettre en place un fil guide dans les voies biliaires intra-hépatiques pendant la cholangiografie rétrograde endoscopique, ont été sphincterotomisée et traités par rendez-vous radio-endoscopiques. Après opacification biliaire percutanée un fil guide long est poussé dans l'espace péri-choledocien et récupéré avec une anse de Dormia mise en place endoscopiquement et extériorisé. La continuité de la VBP interrompue est ainsi rétablie. Sur le fil guide une dilatation au ballonnet de la plaie biliaire été parfois nécessaire avant le largage d'une longue prothèse plastique de 10 french. Le patient a été revu tous les 3 mois pour changement de prothèse en fonction de la persistance d'anomalies radiologiques et pour prévenir l'occlusion et remettre en place une ou plusieurs prothèses.

Résultats:

16 pts (8 H), âge moyen 58,7 ans (34 – 89 ans) après chirurgie hépato biliaire ont été traités entre Novembre 2009 et Octobre 2012 pour une plaie complète de la VBP avec des douleurs de péritonite biliaire, des anomalies du bilan hépatique ou un ictère franc. 12 pts (75%) ont été cholécystectomisés, 8 (66,66%) par voie ouverte et 4 (33,33%) par cœlioscopie. 6 des 12 en urgence. 4 (25%) pts ont été opéré par laparotomie pour résection hépatique en raison de métastase de cancer colique, 3hépatectomies droites et une gauche. Dans 93,75% des cas (15 pts) le rétablissement de la continuité de la VBP est été possible par RV-EA. La reconstruction n'a pas été possible chez un pt (6,25%) en raison de l'impossibilité de rencontre de la Dormia et du fil guide. Aucune complication lors des manœuvres endoscopiques et radiologiques n'a été observée. Le délai moyen entre la chirurgie et le RV a été de 40,875 jours (6 – 180). Chez 2 pts (12,5%) un deuxième RV a été nécessaire un mois et quatre mois après le premier pour permettre un drainage efficace de tous les segments hépatiques. Une seule prothèse été posée d'emblée chez 12 pts et deux chez 3. Dix patients (66,66%) sans prothèses, ont à ce jour un statut biliaire favorable. La durée moyenne du traitement a été de 14,7 mois (12 – 27). Chez 4 patients le changement de prothèse a dû être anticipé en raison d'épisodes d'angiocholite. La prise en charge a nécessité une moyenne de 5,7 (5 – 10)séances endoscopiques. Cinq patients (33,33%) sont encore sous traitement prothètique.

Conclusion:

La reconstruction extra anatomique de la VBP après perte de substance par plaie chirurgicale est possible par voie endoscopique et radiologique selon la technique de rendez-vous dans des centres spécialisés. Une collaboration étroite entre endoscopistes et radiologues interventionnels est nécessaire. Elle apparait comme une alternative valide à la chirurgie réparatrice dont la difficulté et la morbidité sont importantes au prix de séances multiples d'endoscopie interventionnelle.

Structure: Endoscopie – imagerie