Elektive operative Eingriffe stellen bei Patienten mit bestehender Antikoagulantien-Dauertherapie
eine besondere Herausforderung dar, da sie mit einem erhöhten thromboembolischen Risiko
assoziiert sind. Für die Vitamin-K-Antagonisten, die bereits seit über 50 Jahren zur
Antikoaguation eingesetzt werden, haben sich empirische Erfahrungsschemata herauskristallisiert,
mit denen die Patienten sicher über die kritische perioperative Phase gebracht werden
können und während der sie im subtherapeutischen Antikoagulationsbereich geführt werden
müssen. Das heute im deutschsprachigen Raum am häufigsten angewendete „Bridging Regime“
nach Omran, das auf dem niedermolekularen Heparin Enoxaparin basiert, empfiehlt dabei
eine unterschiedlich intensive Therapie entsprechend der Patienten-Risikokohorten
mit niedrigem und mittlerem Risiko einerseits sowie Patienten mit hohem Risiko andererseits.
Bei den neuen direkten Antikoagulantien (z. B. Dabigatran, Edoxaban oder Rivaroxaban)
mit ihrer vorhersagbaren Pharmakokinetik sind solche „Switching Protokolle“ hingegen
verzichtbar. Notfalleingriffe, bei denen präoperativ nur wenig Zeit zur Normalisierung
der Blutgerinnung besteht, machen hingegen Behandlungsalgorithmen erforderlich, bei
denen die Gerinnungshemmung kurzfristig aufgehoben und/oder dennoch eintretende Blutungen
beherrscht werden können. Mit der vorliegenden Arbeit soll versucht werden, einen
praxisnahen und rationalen Ansatz zur Behandlung der Patienten in dieser schwierigen
Phase zu geben.
Elective surgery in patients with chronic anticoagulation therapy is associated with
both, increased thromboembolic and bleeding risks. Today, most patients are still
anticoagulated with vitamin K antagonists. For such patients, empiric regimens have
been developed over the past 50 years to reduce both risks. Among these “switching
algorithms” – at least in the German speaking countries” – the LMW heparin Enoxaparin
based protocol published by Omran et al. is the most widely accepted. It separates
patient cohorts into low & moderate and high risk cohorts and recommends increasing
intensity of treatment to be used in patients with increased thromboembolic risk.
In contrast, the new direct anticoagulants (Dabigatran, Edoxaban, Rivaroxaban e. g)
are endowed with very predictable pharmacokinetics and the use of a “switching algorithm”
seems completely dispensable. In case when emergency operations are required, however,
treatment algorithms are necessary, that are able to rapidly reverse the anticoagulant
effects of the anticoagulants and/or, if bleeding still occurs, are able to reinstitute
full blood coagulability. This paper gives a practical and rational approach for the
treatment of patients in this vulnerable treatment phase.
Key words
Elective surgery - emergency operations - anticoagulation therapy - bleeding risks
- thromboembolic risk - new oral anticoagulants - vitamin K antagonists
