Aktuel Urol 2013; 44(03): 223-244
DOI: 10.1055/s-0033-1348242
Operative Techniken
© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Nervschonende radikale retropubische Prostatektomie und pelvine Lymphadenektomie beim Prostatakarzinom

A. Heidenreich
1  RWTH Aachen, Klinik für Urologie
,
P. Hammerer
2  Städt. Klinikum, Braunschweig GmbH, Urologische Klinik
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Publikationsverlauf

Publikationsdatum:
28. Mai 2013 (online)

Einleitung

Die nervschonende retropubische radikale Prostatektomie stellt aufgrund der exzellenten onkologischen Langzeitresultate, der sehr guten funktionellen Ergebnisse und der geringen Morbidität die Standardtherapie des klinisch lokalisierten Prostatakarzinoms dar. Aufgrund der Intensivierung und vermehrten Wahrnehmung von Früherkennungsprogrammen hat sich in den letzten 10 Jahren ein deutlicher Stadienshift hin zu den organbegrenzten Tumorstadien ergeben, sodass zudem immer mehr und vor allen Dingen immer jüngere Patienten für diese Operationstechnik infrage kommen. Die nervschonende radikale Prostatektomie stellt eine Behandlung mit optimalen onkologischen und funktionellen Resultaten bezüglich der Kontinenz und Potenz dar und sollte für das organbegrenzte Karzinom den therapeutischen Standard darstellen. Auch bei Patienten mit einem Prostatakarzinom der intermediären und Hochrisikokategorie wird die nervschonende Operationstechnik unter bereits präoperativer Berücksichtigung validierter Nomogramme und innovativer bildgebender präoperativer Diagnostik durch multiparametrisches MRT, durch intraoperative schnellschnittgesteuerte Operationstechniken zunehmend häufiger durchgeführt ohne das onkologische Ergebnis zu gefährden. Eine Übertherapie durch die breite Anwendung der nervschonenden radikalen Prostatektomie ist durchaus zu diskutieren und muss bei der Therapieplanung berücksichtigt werden. In einer kürzlich publizierten prospektiven randomisierten Studie konnte dargestellt werden, dass die radikale Prostatektomie im Vergleich zur Watchful-Waiting-Strategie einen signifikanten Überlebensbenefit nach 10 Jahren für die Patientengruppe der unter 65-jährigen Männer erbringt, während die onkologischen Ergebnisse bei den älteren Patienten nicht signifikant voneinander abweichen. Auch die sogenannte PIVOT-Studie weist daraufhin, dass Patienten mit einem Low-Risk-PCA insbesondere im Alter unter 65–70 Jahren von der operativen Maßnahme profitieren, während die älteren Männer keinen signifikant Benefit erwarten dürfen. In der Gruppe der Männer mit einem PCA intermediären oder hohen Rezidivrisikos führt die radikale Prostatektomie bei nahezu allen Altersgruppen zu einem Benefit bezüglich des Überlebens und der postoperativen Überlebensrate.

Die pelvine Lymphadenektomie stellt weiterhin ein wichtiges Instrumentarium des lokoregionären Stagings dar. In der extendierten Variante erfasst die Lymphadenektomie die Regionen der A. iliaca interna, externa und communis bis zur Ureterkreuzung sowie die Fossa obturatoria. Nachdem die Partin-Tabellen keine adäquate Beurteilung des Lymphknotenstatus zulassen, in bis zu 10% der Fälle mit einer falsch negativen Aussage behaftet sind und auch bei organbegrenztem Prostatakarzinom eine Verdopplung der Frequenz von Lymphknotenmetastasen nach extendierter Lymphknotendissektion resultiert, sollte diese bei einem Prostatakarzinom mit intermediären und hohen Rezidivrisiko immer durchgeführt werden. Bei Patienten mit einem Low-Risk- Prostatakarzinom ist die extendierte pelvine Lymphadenektomie indiziert, wenn>50% der entnommenen Stanzzylinder mit Prostatakarzinom betroffen sind, nachdem sich das Risiko eines Lymphknotenbefalls unter diesen Bedingungen auf 7,6% erhöht.