Laryngorhinootologie 2014; 93(02): 139-147
DOI: 10.1055/s-0033-1363257
Operative Techniken
© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Die Operationsmethoden: sicher, logisch und Schritt für Schritt– Infundibulotomie (Uncinektomie) ± maxilläre Sinusotomie (I, II, III)

Further Information

Publication History

Publication Date:
29 January 2014 (online)

Chirurgische Technik

Sie sollten vor der Operation den endoskopischen Befund mit dem koronaren CT vergleichen, um Position und Ansatz des Processus uncinatus zu bestimmen. Wir empfehlen, für fast jeden Eingriff außerhalb des Sinus frontalis das 0°-Endoskop oder das Operationsmikroskop zu benutzen. Deren Optiken ergeben minimale Verzerrungen und vermindern die Gefahr eines Orientierungsverlusts bei der Operation. Vergewissern Sie sich, dass der Sinus maxillaris nicht hypoplastisch ist und eine infraorbitale (Haller-)Zelle vorliegt – dies könnte eine Änderung des opera­tiven Vorgehens erfordern.

Eine infraorbitale Zelle ist eine basal gelegene vordere Siebbeinzelle, die am Dach der Kieferhöhle dem Boden der Orbita angelagert ist. Bei einem hypoplastischen Sinus maxillaris müssen Sie tief unter der Basis der unteren Muschel bleiben, um nicht in die Orbita einzudringen. Bei Vorliegen einer infraorbitalen Zelle muss man bei der mittleren meatalen Antrostomie besonders sorgfältig prüfen, ob das Ostium maxillare weit geöffnet wurde oder ob nicht nur die infraorbitale Zelle eröffnet wurde.

Gelegentlich ist die laterale Wand dehiszent und dann liegt die Orbita frei. Unter diesen Umständen ist es hilfreich, das geschlossene Auge von außen zu ballottieren, während endoskopisch kontrolliert wird, ob der Orbitainhalt in die Nase prolabiert. Bei einer Rezidivoperation sollte dies bereits zu Beginn der Operation getan werden.

Der Processus uncinatus wird endoskopisch durch Abtasten mit dem Freer-Elevatorium oder mit einer Knopfsonde definiert ([Abb. 1]). Er ist im Gegensatz zur starren Crista lacrimalis beweglich. Mit einer gebogenen Sonde lässt sich das hintere Ende des Processus uncinatus palpieren. Führt man die Sonde dann vorsichtig nach vorn, kann man das natürliche Ostium ertasten.

Zoom Image
Abb. 1 a–c Palpation mit einer gebogenen Knopfsonde um den freien Hinterrand des Processus uncinatus.

Es gibt verschiedene Möglichkeiten, eine Uncinektomie durchzuführen. Für den unerfahrenen Operateur ist der retrograde Zugang sicherer, da das Risiko eines unabsichtlichen Eindringens in die Orbita geringer bleibt. Die Hajek-Stanze wird in den mittleren Nasengang am hinteren Rand des Processus uncinatus vorbei eingeführt. Dann wird der freie Rand des Processus uncinatus gefasst und abgetragen ([Abb. 2]).

Zoom Image
Abb. 2 a–d Mit der um seinen freien Rand geführten Rückwärtsstanze (Back-Biter) wird der Processus uncinatus retrograd abgetragen.

Am besten führt man den 1. Biss mit der Antrumstanze so tief wie möglich nahe der Basis des Processus uncinatus aus. Da der Processus uncinatus sehr dünn ist, sollte man dabei keine knöchernen Strukturen fühlen. Fühlt man einen deutlichen Widerstand, sollte die Stanze nicht geschlossen werden, da andernfalls der Ductus nasolacrimalis verletzt werden könnte.

Stanzen können ohne Reinigung mehr als einmal zubeißen. Der Processus uncinatus kann mit der Stanze an seinem oberen Ansatz so eingekerbt werden, dass eine „Tür“ am Processus uncinatus gebildet wird, die türflügelartig nach vorn geöffnet wird ([Abb. 3]). Diese Tür kann dann durch eine Hajek-Stanze oder einen Mikrodebrider, der den Knochen quasi „verdaut“, entfernt werden ([Abb. 4]). Alternativ wird nur der untere Streifen des Processus uncinatus mit dem Back-Biter entfernt. Anschließend wird mit dem um 45° gebogenen Shaver am Processus uncinatus „hochgeknabbert“. Wurde nur eine Infundibulotomie indiziert, besteht keine Notwendigkeit, den Processus uncinatus bis zur mittleren Nasenmuschel oder bis zur Schädelbasis abzutragen.

Zoom Image
Abb. 3 a, b Mit dem Back-Biter kann der Processus uncinatus in mehreren Segmenten retrograd entfernt werden.
Zoom Image
Abb. 4 a–c Weitere Abtragung des Processns uncinatus mit einer kleinen (2 mm, 3 mm) Hajek-Stanze.

Geübte Chirurgen können durch Abtasten der lateralen Nasenwand die Position der Crista lacrimalis erkennen. Diese ist im Gegensatz zum Processus uncinatus, der bei der Betastung etwas nachgibt, völlig fest. Der Processus uncinatus wird nun mit einem Sichelmesser oder einem Freer-Elevatorium in der Nähe seines oberen Randes eingeschnitten. Der Schnitt wird dann in einer sagittalen Ebene nach unten geführt. Es darf auf keinen Fall tiefer als 1 mm eingeschnitten werden, damit die Periorbita nicht verletzt wird ([Abb. 5]). In der rechten Nase entsteht ein C-förmiger Schnitt, auf der linken Seite bildet der Schnitt ein spiegelverkehrtes C.

Zoom Image
Abb. 5 a, b Die Inzision des Processus uncinatus mit dem Sichelmesser darf nicht tiefer als 1 mm geführt werden – wegen der Gefahr einer Verletzung der Orbita!

Der Rücken des Sichelmessers kann bei der Inzision zur Mobilisation des Processus uncinatus nach medial benutzt werden. Die Inzision kann auch auf halbem Weg begonnen und dann nach beiden Richtungen erweitert werden ([Abb. 6]). Die obere und untere Anheftungsstelle werden dann mit gebogenen Mikroscheren oder einem scharfen Blakesley abgetrennt. Mit diesem Manöver wird das ganze Segment des Processus uncinatus entfernt, ohne dass Schleimhaut eingerissen wird.

Zoom Image
Abb. 6 a–d Inzision und der Verlagerung des Processus uncinatus nach medial. a Der indizierte Processus uncinatus wird mit dem Sichelmesser nach medial verlagert. Infundibulum und natürliches Ostium sind einsehbar. b–d Variante: Zentrale Inzision und Erweiterung des Schnittes nach oben b, Erweiterung nach unten c.

Oft müssen Schleimhautlefzen mit einem scharfen Blakesley oder einem Mikrodebrider abgeschnitten werden ([Abb. 7]). Stößt das Sichelmesser auf harten Knochen, handelt es sich am ehesten um die Crista lacrimalis anterior und die Inzision wurde zu weit vorn angesetzt. Welche Methode auch benutzt wird – sobald das Sichelmesser den Processus uncinatus durchtrennt hat, sollte es nach medial gedreht werden, damit der Operateur die Position des Processus uncinatus und die Tiefe des Schnitts prüfen kann.

Zoom Image
Abb. 7 a–h Schrittweise Abtrennung des Processus uncinatus mit dem Mikroscherchen und Herauslösen desselben in einem Stück mit der Siebbeinzange.

Die Schleimhautlefzen sollten mit einer scharfen Zange oder Schere abgeschnitten und nicht mit einer (stumpfen) Zange gefasst werden. Letzteres birgt das Risiko in sich, Schleimhaut von der lateralen Nasenwand abzureißen. Geschieht dies, löst sich die Schleimhaut von der lateralen Wand wie eine bedampfte, abziehbare Tapete. Die Folge wäre unter Umständen eine Stenose des Recessus frontonasalis. Steht nur ein stumpfer Blakesley zur Verfügung, sollte er nach lateral zur seitlichen Wand gedreht werden, damit das Risiko möglichst gering ist, die Schleimhaut von der lateralen Nasenwand abzureißen.

Vergegenwärtigen wir uns noch einmal, dass der Processus uncinatus bei 70% der Patienten an der Lamina papyracea oder der lateralen Nasenwand (Typ A), bei den übrigen 30% an der Schädelbasis oder der mittleren Muschel ansetzt (Typen B1, B2).

Welche Methode man auch benutzt, es bleibt immer ein kleiner „Stumpf“ des Processus uncinatus an seinem unteren Ansatz medial und unterhalb des Ostium maxillare stehen. Dieses kleine Knochenstück wird am besten mit einer Knopfsonde ausgelöst. Schleimhautreste werden mit einer seitlich gebogenen, scharfen Nasenzange abgetragen.

Das natürliche Ostium kann normalerweise eingesehen werden; wenn nicht, kann es vorsichtig mit einer Knopfsonde, Kürette oder einem seitlich abgebogenen, stumpfen Kieferhöhlensauger sondiert werden ([Abb. 8]). Dabei sollte das Ostium mit dem Ende der Sonde nach unten und lateral – nur mit minimalem Druck von der Ebene des Ansatzes der unteren Nasenmuschel – getastet werden, um das Risiko eines unabsichtlichen Eindringens in die Orbita zu minimieren.

Zoom Image
Abb. 8 a–f Die Knopfsonde wird zur Palpation und Identifikation des natürlichen Ostiums benutzt. Sie ist immer nach unten zu richten, weg von der Orbita.

Kann das Kieferhöhlenostium nicht eingesehen werden, wurde wahrscheinlich nicht genügend vom Processus uncinatus entfernt. Dieser muss dann mit einer rückwärts oder seitlich gebogenen Zange weiter reduziert werden, bis das Ostium einsehbar ist. Beim Palpieren der lateralen Nasenwand entweicht meist eine Luftblase aus dem Ostium und zeigt damit dessen Lage an.

Bei einer Uncinektomie, bei der keine Erweiterung des natürlichen Ostium maxillare vorgesehen ist, darf die Schleimhaut am hinteren und unteren Rand des Ostiums nicht beschädigt werden, da die mukoziliare Clearance in diesem Bereich der lateralen Nasenwand unter der Bulla ethmoidalis verläuft. Gibt es keinen stichhaltigen Grund für die Erweiterung des Ostium maxilläre, ist es besser, dieses unangetastet zu lassen. Die Erweiterung erhöht das Risiko der Narbenbildung im Bereich des Ostiumrandes, welche die mukoziliäre Clearance negativ beeinflussen könnte.