Zeitschrift für Palliativmedizin 2014; 15 - V152
DOI: 10.1055/s-0034-1374215

Kritische Ereignisse melden und voneinander lernen: 3 Jahre CIRS-Palliativ

I Dietz 1, HC Müller-Busch 2
  • 1Klinikum der Universität München, Klinik für Anästhesiologie und Klinik für Palliativmedizin, München, Deutschland
  • 2Universität Witten/Herdecke, Ltd. Arzt i.R. Gemeinschaftskrankenhaus Havelhöhe, Berlin, Deutschland

Fragestellung: Das anonyme Melden von Fehlern und Beinahe-Fehlern mittels Critical Incident Reporting Systeme (CIRS) hat sich in vielen medizinischen Bereichen als geeignetes Instrument zur Identifikation von Fehlern und zur systematischen Fehlervermeidung erwiesen. In Deutschland besteht für die Palliativmedizin seit Mai 2011 das Meldesystem CIRS-palliativ als Projekt der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin und dem Ärztlichen Zentrum für Qualität in der Medizin. Ziel dieser Studie ist die Charakteristika der gemeldeten Fälle zu beschreiben.

Material/Methoden: Bis Dezember 2013 wurden insgesamt 22 Fälle im CIRS-palliativ berichtet. Die der gemeldeten Fälle wurden hinsichtlich Art des Fehlers, beitragenden Faktoren, Häufigkeit des Ereignisses und Schaden für den Patienten analysiert. Besonders interessante Fälle sollen exemplarisch vorgestellt werden.

Ergebnisse: 14/22 Meldungen können dem Bereich invasive oder nicht-invasive Diagnostik/Therapie zugeordnet werden, häufig geht es dabei um Medikationen. Auch organisatorische und strukturelle Fehler an Schnittstellen, z.B. bei der Übergabe von Patienten, Kontakt mit Rettungsdienst, sind häufig (n = 6). Ein relevanter Fehler-begünstigender Faktor scheint im Bereich der Kommunikation zu liegen, aber auch patientenbedingte oder Team-Faktoren werden oft genannt. In der Mehrzahl der Berichte (n = 14) entstand dem Patienten kein oder ein leichter Schaden, in drei Fällen wurde der Tod des Patienten als Folge des berichteten Ereignisses genannt.

Diskussion: Die Palliativmedizin steht hinsichtlich der Beschäftigung mit dem Thema Fehler noch am Anfang. Das Berichten kritischer Ereignisse im Rahmen einer Melde- und Lernplattform stellt eine Möglichkeit dar, um für die Einzelperson und das einzelne Team zukünftig Fehler zu vermeiden („Voneinander lernen“) und um für die Entwicklung der Palliativversorgung Schwachstellen des Systems aufzudecken bzw. Ansatzpunkte für Veränderungen und weitere Forschung zu identifizieren.