Häufige Fehler und Probleme im Management der Antikoagulation – Was ist zu beachten?

Zusammenfassung

Die Ansprüche an eine antithrombotische Therapie sind aufgrund immer älter werdender Patienten mit häufig eingeschränkter Nierenfunktion, zunehmendem Einsatz beschichteter Stents, der Verfügbarkeit der „direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK)“ und neuer Thrombozytenaggregationshemmer deutlich komplexer als in der Vergangenheit. In dem 2012 publizierten Update der ESC-Leitlinien zum Management des Vorhofflimmerns fordern die Autoren den Einsatz von Score-Systemen zur differenzierten Indikationsstellung der Antikoagulation, indem der bisher etablierte CHADS₂-Score durch den CHA₂DS₂-VASc-Score ergänzt wird, der insbesondere im Niedrig-Risikobereich bei Patienten mit Vorhofflimmern eine bessere Differenzierung der Antikoagulations-Indikation ermöglicht. Relevante Interaktionen sind insbesondere beim Einsatz von Dicumarinen bei älteren Patienten mit einer Polypharmakotherapie zu berücksichtigen. Während Vitamin-K-Antagonisten in einem INR-Bereich von 2–3 bei Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern dosiert werden sollen, orientiert sich die Dosierung der DOAKs an der Nierenfunktion. Gänzlich unklar ist die Pharmakokinetik bei den zu guten Teilen hepatisch eliminierten DOAK Rivaroxaban und Apixaban im Falle einer Leberfunktionsstörung. Vor der Unterbrechung einer gerinnungshemmenden Therapie sollte man sich grundsätzlich Gedanken über das individuelle Risiko thromboembolischer Komplikationen beim Absetzen der Antikoagulanzien und das mögliche Komplikationsrisiko machen. Aktuell wird nur noch ein Bridging unter Vitamin-K-Antagonisten bei einem hohem thromboembolischen Risiko, in dann allerdings nahezu therapeutischer Dosierung empfohlen.

Summary

The current demands on an antithrombotic therapy are markedly more complex than in the past due to the increasingly older patients with often impaired renal function, increasing use of coated stents, the availability of direct oral anticoagulants (DOAC) and the new thrombocyte aggregation inhibitors. In the update of the ESC guideline on the management of atrial fibrillation published in 2012, the authors proposed the use of a scoring system of differentiated indications for use of anticoagulation in which the currently established CHADS₂-score is supplemented by the CHA₂DS₂-VASc score, this should make possible, especially for low-risk patients with atrial fibrillation, a better differentiation of the indication for anticoagulation. Relevant interactions have to be taken into consideration, especially for the use of dicoumarins in elderly patients under polypharmacotherapy. Whereas vitamin K antagonists should be dosed in an INR range of 2–3 for patients with non-valvular atrial fibrillation, the dosing of DOACs is oriented on renal function. The pharmacokinetics of the DOACs Rivaroxaban and Apixaban, which are largely eliminated by the hepatic route, are fully unclear in patients with liver function disorders. Before terminating an anticoagulation therapy the individual risks of thromboembolic complications on interrupting the anticoagulants and the possible risks of other complications should be carefully assessed. At present, solely a bridging intervention under vitamin K antagonists is recommended in cases with a high thromboembolic risk but then in almost therapeutic doses.

Key words

Antithrombotic therapy - direct oral anticoagulants (DOAC) - CHA₂DS₂-VASc score - interactions - pharmacokinetics - thromboembolic complications - bridging

• Literatur

• 1 Camm AJ, Lip GYH, de Caterina R et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J 2012; 33: 2719-2747
• 2 Kakkar AK, Mueller I, Bassand JP et al. Risk profiles and antithrombotic treatment of patients newly diagnosed with atrial fibrillation at risk of stroke: perspectives from the international, observational, prospective GARFIELD Registry. PLoS One 2013; 8:e63479
• 3 van de Werf F, Brueckmann M, Connolly SJ et al. A comparison of dabigatran etexilate with warfarin in patients with mechanical heart valves: THE Randomized, phase II study to evaluate the safety and pharmacokinetics of oral dabigatran etexilate in patients after heart valve replacement (RE-ALIGN). Am Heart J 2012; 163: 931-937
• 4 Dewilde WJ, Oirbans T, Verheugt FW et al. Use of clopidogrel with or without aspirin in patients taking oral anticoagulant therapy and undergoing percutaneous coronary intervention: an open-label, randomised, controlled trial. Lancet 2013; 381: 1107-1115
• 5 Sarafoff N, Martischnig A, Wealer J et al. Triple therapy with Aspirin, prasugrel, and vitamin k antagonists in patients with drug-eluting stent implantation and an indication for oral anticoagulation. J Am Coll Cardiol 2013; 61: 2060-2066
• 6 Douketis JD. Perioperative management of patients who are receiving warfarin therapy: an evidence-based and practical approach. Blood 2011; 117: 5044-5049