Kostenerstattung für konservative Adipositastherapie

Zusammenfassung

Bis heute ist die Kostenübernahme für Adipositastherapiemaßnahmen seitens der gesetzlichen Krankenkassen unbefriedigend. Die gesetzlichen Krankenkassen haben Adipositas bisher noch nicht als Krankheit anerkannt, weshalb Kosten für Therapiemaßnahmen nicht einheitlich übernommen werden, sondern in der Regel von Fall zu Fall entschieden wird, ob eine Teilkostenübernahme erfolgt. Patienten mit Adipositas benötigen geeignete und wirkungsvolle Therapiemaßnahmen. Für Patienten mit Adipositas Grad II – III stehen hierfür nur zwei evidenzbasierte Optionen zur Verfügung: die multimodale konservative Therapie mit initialer Verwendung von Formuladiät und die bariatrische Chirurgie. Eines der bewährten multimodalen konservativen Therapieprogramme in Deutschland ist das OPTIFAST^®52-Programm. Seine Effektivität wurde in umfangreichen Analysen belegt. Dennoch wurde die Kostenerstattung bzw. -beteiligung von den gesetzlichen Krankenkassen meist abgelehnt, weil der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) das Programm nicht positiv bewertete. Dies hat sich nun mit der Nachbewertung des G2-Gutachtens Ende 2013 geändert: Der MDK spricht in diesem Gutachten für Patienten mit einem BMI ≥ 40 kg/m² eine Empfehlung zur teilweisen Kostenübernahme des Patientenschulungsprogramms „OPTIFAST^®52“ aus. Eine positive Bewertung der Fastenphase mit Nahrungsersatz durch eine Formuladiät kann laut MDK für Adipöse mit einem BMI ≥ 40 kg/m² abgeleitet werden. Es wäre wünschenswert, wenn diese sozialmedizinische Stellungnahme die gesetzlichen Krankenkassen, die eine Bezuschussung der Therapiekosten des interdisziplinären Therapiekonzepts bei Versicherten mit Adipositas permagna bisher ablehnten, dazu bewegt eine erneute Prüfung des Falls vorzunehmen.

Abstract

To date, the assumption of costs for treatment of obesity by statutory health insurance companies remains unsatisfactory. Health insurers would still not consider obesity as a disease, which is why expenses for therapy are not covered consistently. Nevertheless it might be decided case by case whether a partial reimbursement will be granted.

Obese patients need appropriate and effective therapy-options. There are only two evidence-based concepts for patients with obesity grade II – III: a multimodal conservative approach with the initial use of formula-diet, and bariatric surgery. One of the most established multimodal non-surgical therapy-programmes in Germany is the Optifast^®52 programme. Its effectiveness has been proven in extensive analyses. But as the German Health Insurance Medical Service (MDK) did formerly not judge the programme as favorable; the health insurance companies regularly refused any reimbursements. This has changed now due to a reevaluation by the G2-expert opinion report by end of 2013: The MDK recommends to partly reimburse the therapy-costs of the OPTIFAST^®52-programme for patients with BMI ≥ 40 kg/m². A positive evaluation of the very-low-calorie-diet with formula-products can, according to the MDK, be derived for obese persons with BMI ≥ 40 kg/m². Thus, this social medical statement should desirably lead to a review of individual cases of obese patients by health insurers, which have formely refused to reimburse the patientʼs expenses.

Schlüsselwörter

Adipositas - Krankenkassen - MDK - Optifast - Kostenübernahme

Keywords

obesity - health insurance funds - MDK - Optifast - absorption of costs

• Literatur

• 1 Deutsche Adipositas-Gesellschaft (DAG) e. V., Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG), Deutsche Gesellschaft für Ernährung (DGE) e. V., Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) e. V.. Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur „Prävention und Therapie der Adipositas“. Version 2.0 (April 2014). 2.. Auflage
• 2 Bischoff SC, Damms-Machado A, Betz C et al. Multicenter evaluation of an interdisciplinary 52-week weight loss program for obesity with regard to body weight, comorbidities and quality of life – a prospective study. Int J Obes (Lond) 2012; 36: 614-624
• 3 Kelly T, Yang W, Chen C et al. Global burden of obesity in 2005 and projections to 2030. Int J Obes 2008; 32: 1431-1437
• 4 Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation. World Health Organization technical report series 894. 2000. Epub 2001/03/10. i-xii, 1–253 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11234459
• 5 SEG 1 – Sozialmedizinische Expertengruppe „Leistungsbeurteilung/Teilhabe“. G 2-Gutachten Sozialmedizinische Stellungnahme im Auftrag der AOK Niedersachsen. – 1. Nachbewertung des Adipositas –Schulungsprogramms „OPTIFAST®52“. Hannover: 02.12.2013