Mit resistenten Enterokokken infizierte Pankreasnekrose – was tun?

Ein 47-jähriger Patient erlitt eine chologene Pankreatitis, die einen 7-monatigen stationären Aufenthalt erforderlich machte. Die Pankreasloge wurde transkutan mit einer Robinson-Drainage drainiert. In der Nekrosehöhle wurden Vancomycin-resistente Enterokokken (VRE) nachgewiesen. Dem Patienten geht es klinisch gut. Die Drainage wird wohl in absehbarer Zeit gezogen werden können. Sind nach Verschluss der Fistel klinische Probleme durch den resistenten Keim zu erwarten oder müssen diesbezüglich keine weiteren Maßnahmen ergriffen werden?

Septische Komplikationen sind die häufigste Todesursache bei einer akuten Pankreatitis. Man geht davon aus, dass es durch eine Translokation von Bakterien aus dem Kolon zu einer sekundären Infektion von nekrotischem Pankreasgewebe kommt. Klinisch zeigt sich dieses als erneute Verschlechterung mit Fieber, Leukozytose, CRP- und Procalcitonin-Anstieg. Die Punktion der Nekrose mit Aspiration von Eiter und kulturellem Nachweis von Bakterien sichert die Diagnose und erlaubt eine differenzierte antibiotische Therapie. Die häufigsten Erreger bei infizierten Pankreasnekrosen sind Enterokokken (45 %), Enterobacteriacae (42 %) und Candida spp. (22 %) [5]. Bei der Auswahl geeigneter Antibiotika ist jedoch auch die Penetration ins Pankreasgewebe zu berücksichtigen, welche für Chinolone und Carbapeneme, aber auch Metronidazol, Cephalosporine und Penicilline gegeben ist [1] (Tab.  [ 1 ]).

Tab. 1 Empfehlungen der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für die kalkulierte, antibiotische Therapie infizierter Pankreasnekrosen wieder [1].

Häufigste Erreger	Initialtherapie	Therapiedauer	EVG	EG
Enterobacteriacae, Enterokokken, Staphylokokken, Anaerobier	Carbapeneme Gr. 1 + 2, Fluorchinolone Gr. 2/3 Oder Cephalosporine Gr. 2 jeweils + Metronidazol Oder Fluorchinolone Gr. 4 Oder Acylaminopenicilline + BLI	7–10 Tage	Ia II/III Ib III III	A B B B B
VRE	Tigecyclin Linezolid + Vo	7 Tage	IIa III	A A
Candida	Fluconazol Anidulafungin Caspofungin Voriconazol Amphotericin B	14 Tage

Der klinische Stellenwert des Enterokokken-Nachweises ist umstritten [3]. Enterokokken sind grundsätzlich weniger virulent als Enterobakterien, ihr Nachweis im Trachealsekret wird beispielsweise – im Gegensatz zum Nachweis von Enterobakterien – nur als Kolonisation gewertet. Der Nachweis aus sterilem Material (Blutkultur, Aszites), sollte in der Regel zu einer Therapie führen [6]. Eine gegen Enterokokken gerichtete Therapie wird somit empfohlen bei Patienten mit postoperativer und tertiärer Peritonitis, schwerer Sepsis abdomineller Genese sowie Endokarditis-gefährdeten Kollektiven [2]. Schmidt et al. [5] fanden aber auch eine erhöhte Mortalität bei Patienten mit Enterokokken oder Pilzen in der infizierten Nekrose, so dass hier eine zusätzliche Therapie mit Linezolid und einem gegen gram-negative Keime und Anaerobier wirksamen Antibiotikum wie z. B. Meropenem über 7 Tage zu empfehlen ist. Alternativ zu der gewählten transkutanen Drainage hätte jedoch auch eine endoskopische, transgastrale Nekrosektomie erfolgen können, die mittlerweile als überlegen gegenüber einem offen chirurgischen Vorgehen bzw. Step-up-Approach akzeptiert ist [4].

• Literatur

• 1 Bodmann KF, Grabein B. und die Expertenkommission der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e.V.. Empfehlungen zur kalkulierten parenteralen Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen Update 2010. Chemother J 2010; (19) 179-255
• 2 Eckmann C, Dryden M, Montravers P et al. Antimicrobial treatment of „complicated“ intra-abdominal infections and the new IDSA guidelines  A commentary and an alternative European approach according to clinical definitions. Eur J Med Res 2011; 16 (03) 115-126
• 3 Harbarth S, Uckay I. Are there patients with peritonitis who require empiric therapy for enterococcus?. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004; 23: 73-77
• 4 Kumar N, Conwell DL, Thompson CC. Direct Endoscopic Necrosectomy Versus Step-Up Approach for Walled-Off Pancreatic Necrosis: Comparison of Clinical Outcome and Health Care Utilization. Pancreas 2014; 43: 1334-1339
• 5 Schmidt PN, Roug S, Hansen EF et al. Spectrum of microorganisms in infected walled-off pancreatic necrosis – Impact on organ failure and mortality. Pancreatol epub 16. September 2014
• 6 Stallmach A, Hagel S, Bruns T et al. [Empirical antibiotic therapy in intra-abdomial infections: cases and evidence-based therapeutic recommendations]. ZfG 2013; 51: 1069-1081