Endoscopy 2014; 46(08): 823
DOI: 10.1055/s-0034-1389706
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Commentaire de travail de Ojima T et al., pp. 645

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Publication Date:
29 August 2014 (online)

 

Toshiyasu Ojima, Katsunari Takifuji, Masaki Nakamura, Mikihito Nakamori, Masahiro Katsuda, Takeshi Iida, Keiji Hayata, Makoto Iwahashi, Hiroki Yamaue. Endoscopic submucosal dissection for gastric tumors in various types of remnant stomach.

Commentaires: Marine Camus, Laurent Heyries, Elodie Metivier-Cesbron, Yann Le Balleur, Stéphane Koch, Gilles Lesur

La dissection sous-muqueuse (ESD) est la technique de référence pour traiter les tumeurs non invasives de l’estomac. La gastrectomie partielle est associée à un risque de cancer sur le moignon mais ces cancers sur estomac restant ne représentent qu’un à 2 % des cancers gastriques. Dans ces estomacs opérés, des petites séries d’ESD ont fait état d’un surplus de difficultés pouvant être expliqué par la fibrose mais ces études ne concernaient que des gastrectomies distales ou des tubulisations. Le but de cette étude était de rapporter les particularités de l’ESD gastrique après tous types de gastrectomies et de discuter celles du traitement des lésions proches des lignes d’agrafes.

De janvier 2002 à mars 2013, deux opérateurs ont réalisé 750 ESD gastriques chez 669 malades, parmi lesquels 49 ESD sur estomacs partiels chez 43 malades. L’ESD était indiquée quand la tumeur faisait moins de 30 mm en cas de dépression ou quel que soit la taille en l’absence de dépression, l’examen anatomopathologique montrait un carcinome bien ou moyennement différencié au maximum et l’invasion sous muqueuse ne devait pas excéder 500 μ. L’ESD était pratiquée avec un endoscope simple canal, au Flushknife à l’aide d’un générateur ERBE VIO300D.

Les 43 ESD ont été réalisées sur 21 gastrectomies distales, 13 tubulisations post oesophagectomies, 4 gastrectomies atypiques et 5 gastrectomies proximales. L’âge moyen des malades était de 70 ans, il s’agissait en majorité d’hommes et les lésions mesuraient en moyenne 10 mm (1 – 25). Les procédures duraient en moyenne 60 min. Cette technique permettait 100 % de résections monoblocs, 86% R0 et 82 % considérées comme curatives. Le taux de perforation global était de 12 %, il était plus important dans les estomacs tubulisés (28 %) et un seul malade a nécessité une nouvelle endoscopie pour traiter une hémorragie. La localisation de la lésion sur la ligne de suture n’entraînait pas une procédure plus longue, ni une diminution de taux R0. En revanche, il y avait un taux de perforation beaucoup plus important: 50 % vs 4,9 %. Trois-quarts des perforations sur la ligne de suture concernaient une tubulisation post-oesophagectomie.

L’ESD sur estomac opéré est donc faisable et sûre au vue des taux de résections monobloc et R0 de cette étude. Cependant cette technique requiert une habilité extrême lorsque la lésion est située sur un estomac tubulisé après oesophagectomie particulièrement lorsque celle-ci est située sur la ligne d’agrafage. C’est la première étude à faire état de ce surrisque de perforation, probablement dû à la fibrose induite à cet endroit. Les auteurs ne discutent pas les difficultés du placement de l’endoscope en rétrovision dans les estomacs tubulisés.