Endoscopy 2014; 46(08): 823-824
DOI: 10.1055/s-0034-1389707
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Commentaire de travail de Mohamadnejad M et al., pp. 650

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Publication Date:
29 August 2014 (online)

 

Mehdi Mohamadnejad, Sayed Jalal Hashemi, Farhad Zamani, Massoud Baghai-Wadji, Reza Malekzadeh, Mohamad A. Eloubeidi. Utility of endoscopic ultrasound to diagnose remnant stones in symptomatic patients after cholecystectomy.

Commentaires: Marine Camus, Laurent Heyries, Elodie Metivier-Cesbron, Yann Le Balleur, Stéphane Koch, Gilles Lesur

Le syndrome post cholécystectomie concerne un groupe hétérogène de patients présentant des symptômes allant de la douleur à la dyspepsie. Ce syndrome est loin d’être exceptionnel, il concernerait 7,5 % à 34  % des patients. On recherchera une pathologie biliaire, pancréatique, ou encore digestive (troubles fonctionnels intestinaux (TFI)). La démarche diagnostique peut s’avérer complexe notamment en ce qui concerne les migrations lithiasiques et les TFI qui sont des diagnostics d’élimination. Les calculs dans le moignon cystique et/ou vésiculaire sont également difficiles à identifier. Le but de cette étude était d’évaluer de façon prospective l’intérêt diagnostic de l’échoendoscopie (EE) dans ce contexte.

Il s’agit d’une étude menée à Téhéran dans 2 centres tertiaires mais avec un seul opérateur. De janvier 2011 à décembre 2012, 112 patients consécutifs ont été explorés pour des symptômes (douleur biliaire ou pancréatique, pancréatite aiguë) post-cholécystectomie. Le diagnostic final était établi par la clinique, la biologie, l’imagerie (TDM, MRCP) et le suivi. L’EE a mis en évidence des calculs dans un moignon chez 10  % des patients (moignon cystique (n = 2), moignon vésiculaire (n = 8), les 2 (n = 1)). Les autres diagnostics étaient une lithiase de la voie biliaire principale (34%), une dysfonction du sphincter d’Oddi (21 %), une migration de calcul (8 %), un adénocarcinome pancréatique (5 %), une pancréatite chronique calcifiante (5 %), un cholangiocarcinome (1 %), une cholangite à IgG4 (1 %) et un TFI (14 %). Concernant les calculs du moignon cystique et/ou vésiculaire, le diagnostic était apporté par l’échographie per cutanée dans 1 cas et l’IRM dans 2 cas. Le diamètre maximum du calcul était de 8 mm. Le délai moyen entre les symptômes et la cholécystectomie était de 24 mois avec des intervalles importants (4 – 175), le délai diagnostique moyen était de 3 mois mais pouvait aussi être très long (0,5 – 53 mois).

Parmi les 11 patients présentant un calcul résiduel dans un moignon, 7 ont accepté une nouvelle intervention avec un excellent résultat dans tous les cas sauf un (pancréatites aiguës récidivantes) après un suivi moyen de 4 mois (1 – 13 mois). Quatre patients ont refusé une nouvelle intervention, un patient restant asymptomatique sous acide ursodésoxycholique.

Dans cette série, la fréquence de calculs dans le moignon cystique et/ou vésiculaire était anormalement élevée (10 %) comparée au 2,4  % de la littérature. Les auteurs expliquent cette différence par les moyens approfondis mise en œuvre pour rechercher ces calculs et/ou par l’expertise des chirurgiens. On peut en effet se demander si la persistance d’un moignon vésiculaire ne relève pas d’une “malfaçon” opératoire. La persistance d’un moignon cystique est loin d’être exceptionnelle, 20 % des cholécystectomies de cette série présentaient un moignon cystique de plus de 10 mm ce qui peut sans doute s’expliquer par la fréquente implantation basse du cystique. Concernant le moignon vésiculaire, les difficultés à repérer la jonction entre la vésicule et le cystique, en particulier lors d’une inflammation sévère ou d’un syndrome de Mirizzi, l’expliquent sans doute. La technique opératoire (coelio versus ouverte) ne semble pas être un facteur de risque. Il semblerait même que la méthode ouverte soit plus souvent associée à ce problème, le chirurgien réservant cette voie d’abord aux cas difficiles.

Deux autres points doivent être soulignés: 3 des 11 patients avaient une EE normale dans un autre centre avant d’être inclus dans cette étude ce qui rappelle l’importance de ne pas se contenter d’explorer la papille et la VBP, ce d’autant que le bilan biologique hépatique est normal. L’IRM était normale chez 4 des 11 patients ce qui met bien en évidence que l’EE n’est pas le seul examen opérateur-dépendant. Tous les patients ont eu une confirmation des calculs par une IRM après l’EE, y compris les IRM initialement “normales”.

Au total, cette étude montre l’intérêt de l’EE dans l’exploration des patients symptomatiques après cholécystectomie. La recherche de calculs résiduels ne doit pas concerner que la VBP, l’opérateur sera en particulier vigilant pour à distinguer un clip d’un calcul. Les calculs résiduels sont plus fréquents dans le moignon vésiculaire (80 %) que dans le moignon cystique (20 %).