Endoscopy 2014; 46(08): 824
DOI: 10.1055/s-0034-1389708
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Commentaire de travail de Choi J-H et al., pp. 656

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Publication Date:
29 August 2014 (online)

 

Jun-Ho Choi, Sang Soo Lee, Joon Hyuk Choi, Do Hyun Park, Dong-Wan Seo, Sung Koo Lee, Myung-Hwan Kim. Long-term outcomes after endoscopic ultrasonography-guided gallbladder drainage for acute cholecystitis.

Commentaires: Marine Camus, Laurent Heyries, Elodie Metivier-Cesbron, Yann Le Balleur, Stéphane Koch, Gilles Lesur

La cholécystectomie laparoscopique précoce est considérée comme le traitement de choix de la cholécystite aiguë. En cas de contre-indication chirurgicale, un drainage trans-pariéto-hépato vésiculaire est le plus souvent proposé bien qu’un drainage par CPRE du contenu vésiculaire au travers du canal cystique soit potentiellement faisable.

Le but de cette étude était d’évaluer la faisabilité et les résultats du drainage sous échoendoscopie de la vésicule biliaire réalisés dans ce contexte. Il s’agit d’une étude rétrospective concernant tous les patients (registre prospectif depuis le début de la technique) ayant eu un drainage vésiculaire sous échoendoscopie (EUS GBD) de février 2010 à juin 2013. Soixante-trois patients (âge moyen 68 ans, 33 hommes et 30 femmes) ont été inclus selon les critères suivants: diagnostic de cholécystite aiguë sans amélioration par un traitement médical de 24 h notamment par antibiothérapie présentant une néoplasie sous- jacente et/ou un score ASA > 2 qui refusaient le drainage percutané et chez le drainage vésiculaire par CPRE n’était pas faisable ou un échec.

Le drainage sous échoendoscopie était pratiqué sous anesthésie générale grâce à un échoendoscope linéaire thérapeutique selon une technique similaire à celle du drainage des pseudo-kystes. Une prothèse métallique partiellement couverte de 4 à 7 cm (10 mm de diamètre pour la partie couverte et 22 mm de diamètre pour la partie découverte) était insérée sur fil guide en prenant soin de laisser 15 mm de partie couverte dépasser dans la vésicule et dans le site de ponction (antre pré pylorique ou bulbe) pour éviter un cholépéritoine. Un drain naso-vésiculaire avec irrigation de sérum salé isotonique était éventuellement laissé en place pour 48 h en cas de bile très épaisse et purulente et/ou de macro-calculs. Il n’était pas programmé de retrait ou de changement systématique de la prothèse en l’absence de complications. Les objectifs de l’étude étaient l’évaluation des succès technique et clinique, des complications précoces et tardives liés à la présence de la prothèse et de la perméabilité à long terme de la prothèse.

Le drainage avec insertion de la prothèse a été possible chez 62 des 63 patients (98,4 %) avec une durée médiane de la procédure de 22 min et une durée d’hospitalisation médiane de 4 jours âpres le geste. Tous les patients ont guéri de leur cholécystite aiguë. Trois (4, 8 %) ont développé une complication précoce liée au geste (perforation duodénale n = 1, pneumopéritoines n = 2, améliorés sous traitement médical). Aucun cas de saignement ou de fuite biliaire n’a été observé. Le suivi médian a été de 275 jours (extrêmes: 40 – 1185 jours). Quatre patients (3,6  %) ont présenté une complication liée à la prothèse: deux migrations spontanées à 170 et 303 jours sans aucun symptôme et deux cholécystites, l’une due a une impaction alimentaire dans la prothèse, l’autre par rupture des mailles métalliques, toutes deux été traitées par mise en place par endoscopie d’une nouvelle prothèse.

Cinquante pour cent des patients sont décédés au cours du suivi du fait des comorbidités (dans plus de 80 % des cas du fait d’une néoplasie sous-jacente). La perméabilité de la prothèse à trois ans (fin de suivi) était de 86 %. Les principales limites de cette étude sont liées à son caractère monocentrique rétrospectif et à l’expertise du centre concernant l’échoendoscopie thérapeutique ainsi qu’à son absence de comparaison avec les traitements alternatifs à la chirurgie notamment le drainage percutané.

Les auteurs concluent qu’en cas de cholécystite aiguë chez des patients non éligibles pour une cholécystectomie le drainage vésiculaire par prothèse métallique partiellement couverte peut être un traitement définitif efficace et sûr.