Commentaire du travail de Nonaka S et al., pp. 129

Satoru Nonaka, Ichiro Oda, Kazuhiro Tada, Genki Mori, Yoshinori Sato, Seiichiro Abe, Haruhisa Suzuki, Shigetaka Yoshinaga, Takeshi Nakajima, Takahisa Matsuda, Hirokazu Taniguchi, Yutaka Saito, Iruru Maetani. Clinical outcome of endoscopic resection for nonampullary duodenal tumors.

Commentaires: Emmanuel Coron, Laurent Heyries, Max Barret

Le duodénum est le site le plus risqué et le plus difficile pour la résection endoscopique en raison de plusieurs facteurs: lumière étroite, courbures gênant la stabilité de l’endoscope, glandes de Brünner qui augmentent l’épaisseur de la paroi et gênent le décollement de la lésion, couche musculaire fine (risque de perforation et de saignement retardé), accès difficile en cas de complication. Dans le duodénum, la dissection sous-muqueuse (ESD) se complique plus souvent de perforation, la mucosectomie (EMR) semble plus facile, plus rapide et moins risquée mais ne permet pas toujours de réséquer la lésion en monobloc. Dans la littérature, il existe peu de séries importantes et les sociétés savantes n’ont pas pour l’instant proposé de recommandations.

Dans cette étude, les auteurs rapportent une série rétrospective d’un centre à Tokyo portant sur 113 patients (dont 9 issus de famille de PAF) et sur 121 tumeurs réséquées de janvier 2000 à septembre 2013. La taille moyenne des lésions était de 12 mm (3-50 mm). La technique de résection était dans 106 cas (87 %) une EMR (dont 87 avec une technique classique et 19 avec un endoscope double canal et une pince à biopsie), dans 8 cas (7 %) une ESD dont 4 “finies” à l’anse de polypectomie et dans 7 cas (6 %) une polypectomie pour des lésions pédiculées 0-Ip. La lésion était réséquée en monobloc (64  %) ou en fragments (35  %) dont dans la moitié des cas, en plus de 3 morceaux.

Les complications étaient 2 perforations, l’une per-procédure qui a interrompu l’ESD, l’autre retardée (après ESD) et toutes deux traitées par une chirurgie en urgence. En terme d’hémorragie, les saignements per procédure étaient très fréquents (24 %) et traités par pince chaude ou APC et les saignements retardés (12  % des EMR) étaient eux aussi toujours traités avec succès par endoscopie. Enfin, la pose de clips pour “refermer” le site de résection a été possible dans 82  % des cas et ce geste a fait diminuer significativement le risque de saignement retardé (7 % versus 32 %).

A l’examen histologique, il existait un adénocarcinome ou une dysplasie de haut grade dans 53 % des cas et un adénome en dysplasie de bas grade dans 47 % des cas. La valeur prédictive positive des biopsies (avant résection) n’était que de 75 %. L’analyse de la pièce était problématique au niveau des marges latérales: en latéralité, l’extension était incertaine dans 53  % des cas et présente dans 9 %; en revanche, l’analyse des marges en profondeur était plus simple (incertaine dans 3 % et envahie dans 1 %). Les résections R0 ne concernaient que 35 % des cas, probablement en raison du nombre important de résections en “piecemeal” (35 %). Le suivi a été possible au-delà d’un an pour 76 des 113 patients. Aucun cas de décès par lésion duodénale n’était noté et aucune récidive locale n’était observée durant un suivi moyen de 51 mois (extrêmes: 12 – 163 mois).

Au total, il s’agit d’une série numériquement importante portant sur un geste difficile qui ne fait pas actuellement l’objet de recommandations de la part des sociétés savantes. La résection endoscopique est faisable avec un pronostic excellent et un faible taux de récidive. Cependant, il existe des complications graves et cette technique semble donc devoir être réservée à des centres experts. Les auteurs préfèrent la mucosectomie à la dissection sous-muqueuse, la balance bénéfice/risque étant clairement en faveur de la mucosectomie pour des tumeurs de moins de 2 cm.