PDF herunterladen
Gesundheitswesen 2014; 76(11): e57-e64
DOI: 10.1055/s-0034-1390000
Originalarbeit
© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Kriterien für eine ethisch angemessene Priorisierung individualisierter Therapiemaßnahmen

Criteria for an Ethically Adequate Prioritisation of Individualised Treatment Strategies
S. Schleidgen
1   Institut für Ethik, Geschichte und Theorie der Medizin, München
,
G. Marckmann
1   Institut für Ethik, Geschichte und Theorie der Medizin, München
› Institutsangaben
Weitere Informationen

Publikationsverlauf

Publikationsdatum:
28. Oktober 2014 (online)

Auch verfügbar auf
    Lizenzen und Reprints

Zusammenfassung

Ziel der Studie: Angesichts der stetigen Zunahme biomedizinischer Innovationen sowie des ­demografischen Wandels ist eine explizite Bestimmung von Versorgungsgrenzen im deutschen Gesundheitswesen unausweichlich. Dies gilt insbesondere für sogenannte individualisierte Therapiemaßnahmen, die den Patienten bislang nur selten signifikante Vorteile gegenüber „klassischen“ Behandlungsansätzen bieten bei gleichzeitig zumeist erheblich höheren Kosten. Vor diesem Hintergrund werden im Artikel angemessene Priorisierungskriterien entwickelt sowie Möglichkeiten und Grenzen ihrer Anwendung im Kontext der individualisierten Medizin aufgezeigt.

Methodik: Die Herleitung der Priorisierungskriterien erfolgt auf analytisch-ethischem Weg.

Ergebnisse: Basierend auf einem grundbedürfnisorientierten Ansatz ethisch angemessener Gesundheitsversorgung werden die fünf Priorisierungskriterien Qualität des gesundheitlichen Schadens, Eintrittswahrscheinlichkeit des Schadens, Dringlichkeit der Intervention, Zusatznutzen der Intervention sowie ihr Kosten-Nutzen-Verhältnis entwickelt.

Schlussfolgerungen: Das relative Gewicht der einzelnen Kriterien im Einzelfall lässt sich nicht allein analytisch bestimmen, sondern erfordert faire politische Entscheidungsverfahren. Darüber hinaus können empirische Daten hilfreich sein, um die Kriterien für Priorisierungsentscheidungen zu interpretieren und zu gewichten. Im Kontext individualisierter Therapiemaßnahmen hat die Nutzenbewertung dabei besonderen Stellenwert.

Abstract

Objectives: In view of the constant increase of biomedical innovations as well as the demographic change an explicit regulation of health services is inevitable in the German health-care system. Particularly, this applies to so-called individualised treatment measures, which so far only rarely show significant advantages over “classical” treatment measures with mostly substantially higher costs. Against this background, appropriate prioritisation criteria are developed and possibilities as well as limits of their application in the context of individualised medicine are shown.

Methods: The prioritisation criteria are derived in an analytically ethical manner.

Results: Based on a basic need-oriented approach of an ethically adequate health care, five prioritisation criteria have been developed: badness/gravity, entrenchment, urgency, benefit and cost-benefit ratio.

Conclusions: The relative weight of the criteria in individual cases cannot be derived in a purely analytical manner but needs to be determined through fair political decision-making processes. Furthermore, empirical data are necessary in order to interpret and weigh the criteria in prioritisation decisions. In the context of individualised treatment strategies benefit assessment is of special interest.

Schlüsselwörter

implizit - explizit - Grundbedürfnis - Nutzenbewertung - politische Entscheidungsprozesse

Key words

implicit - explicit - basic need - benefit assessment - political decision procedures
 

  • Literatur

  • 1 Marckmann G. Zwischen Skylla und Charybdis: Reformoptionen im Gesundheitswesen aus ethischer Perspektive. Gesundheitsökonomie & Qualitätsmanagement 2007; 12: 96-100
    PubMedGoogle Scholar
  • 2 Zentrale Kommission zur Wahrung ethischer Grundsätze in der Medizin (ZEKO) . Empfehlungen der Bundesärztekammer und der Zentralen Ethikkommission bei der Bundesärztekammer zum Umgang mit Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung in der ärztlichen Praxis. Deutsches Ärzteblatt 2007; 104: A-891-A-896
    PubMedGoogle Scholar
  • 3 Hurst SA, Slowther AM, Forde R et al. Prevalence and Determinants of Physician Bedside Rationing. Data from Europe. J Gen Intern Med 2006; 21: 1138-1143
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 4 Strech D, Persad G, Marckmann G et al. Are Physicians Willing to Ration Health Care? Conflicting Findings in a Systematic Review of Survey Research. Health Policy 2009; 90: 113-124
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 5 Schleidgen S, Klingler C, Bertram T et al. What is Personalized Medicine? Sharpening a Vague Term Based on a Systematic Literature Review. BMC Med Eth 2013; 14/55
    PubMedGoogle Scholar
  • 6 Schleidgen S, Marckmann G. Alter Wein in neuen Schläuchen? Ethische Implikationen der Individualisierten Medizin. Eth Med 25 2013; 223-231
    PubMedGoogle Scholar
  • 7 Schleidgen S. Individualisieren durch technisieren? Anmerkungen zur Biomarker-basierten Medizin. In: Aurenque D, Friedrich O. Hrsg Medizinphilosophie oder philosophische Medizin? Philosophisch-ethische Beiträge zu Herausforderungen technisierter Medizin. Stuttgart: Frommann-Holzboog; 2013: 265-285
    Google Scholar
  • 8 Ludwig WD. Möglichkeiten und Grenzen der stratifizierenden Medizin am Beispiel von prädiktiven Biomarkern und „zielgerichteten“ medikamentösen Therapien in der Onkologie. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes 2012; 106: 11-22
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 9 Elkin EB, Weinstein MC, Winer EP et al. HER-2 Testing and Trastuzumab Therapy for Metastatic Breast Cancer: A Cost-Effectiveness Analysis. J Clin Oncol 2004; 22: 854-863
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 10 Ludwig WD. Kostenzuwächse bei neuen Wirkstoffen: Welche Ergebnisse benötigen wir zu patientenrelevanten Endpunkten aus klinischen Studien?. Gesundheitsökonomie Report 2009; 1: 37-42
    PubMedGoogle Scholar
  • 11 Gerlinger M, Rowan AJ, Horswell S et al. Intratumor Heterogeneity and Branched Evolution Revealed by Multiregion Sequencing. N Engl J Med 2012; 366: 883-892
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 12 Zentrale Kommission zur Wahrung ethischer Grundsätze in der Medizin (ZEKO) . Prioritäten in der medizinischen Versorgung im System der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV): Müssen und können wir uns entscheiden?. Deutsches Ärzteblatt 2000; 97: A-1017-A-1023
    PubMedGoogle Scholar
  • 13 Raspe H, Schulze J. Medizinische Versorgung: Ärztlich unterstützte Priorisierung ist notwendig und hilfreich. Deutsches Ärzteblatt 2013; 110: A1091-A1096
    PubMedGoogle Scholar
  • 14 Raspe H, Meyer T. Priorisierung: Vom schwedischen Vorbild lernen. Deutsches Ärzteblatt 2009; 106: A1036-A1039
    PubMedGoogle Scholar
  • 15 Marckmann G. Gesundheit und Gerechtigkeit. Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 2008; 51: 887-894
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 16 Nord E. The Trade-Off Between Severity of Illness and Treatment Effect in Cost-Value Analysis of Health Care. Health Policy 1993; 24: 227-238
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 17 Nord E, Richardson J, Macarounas-Kirchmann K. Social Evaluation of Health Care Versus Personal Evaluation of Health States: Evidence on the Validity of Four Health-State Scaling Instruments Using Norwegian and Australian Surveys. International Journal of Technology Assessment 1993; 9: 463-478
    PubMedGoogle Scholar
  • 18 Nord E, Pinto JL, Richardson J et al. Incorporating Societal Concerns for Fairness in Numerical Valuations of Health Programs. Health Economics 1999; 8: 25-39
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 19 Ubel PA, Spranca M, DeKay M et al. Public Preferences for Prevention Versus Cure: What if an Ounce of Prevention is worth only an Ounce of Cure?. MDM 1998; 18: 141-148
    PubMedGoogle Scholar
  • 20 Ubel PA. Pricing Life. Why It’s Time For Health Care Rationing. Cambridge, MA: The MIT Press; 2000
    Google Scholar
  • 21 Marckmann G. Priorisierung im Gesundheitswesen: Was können wir aus den internationalen Erfahrungen lernen?. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes 2009; 103: 85-91
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 22 Daniels N. Just Health Care. Cambridge: Cambridge University Press; 1985
    CrossrefGoogle Scholar
  • 23 Buchanan A. Das Recht auf ein annehmbares Minimum an Gesundheitsversorgung. In: Marckmann G, Liening P, Wiesing U. Hrsg Gerechte Gesundheitsversorgung. Ethische Grundpositionen zur Mittelverteilung im Gesundheitswesen. Stuttgart: Schattauer; 2003: 100-122
    Google Scholar
  • 24 Emanuel E. Gerechte Gesundheitsversorgung aus liberal-kommunitaristischer Perspektive. In: Marckmann G, Liening P, Wiesing U. Hrsg Gerechte Gesundheitsversorgung. Ethische Grundpositionen zur Mittelverteilung im Gesundheitswesen. Stuttgart: Schattauer; 2003: 128-168
    Google Scholar
  • 25 Brock DW. Priority to the Worse Off in Health-Care Resource Prioritization. In: Rauprich O, Marckmann G, Vollmann J. Hrsg Gleichheit und Gerechtigkeit in der modernen Medizin. Paderborn: Mentis; 2005: 37-52
    Google Scholar
  • 26 Birnbacher D. Analytische Einführung in die Ethik. 2. überarb. u. erw. Aulf. Berlin: Walter de Gruyter; 2007
    CrossrefGoogle Scholar
  • 27 Langanke M, Kirschke S. Ethische Aspekte der Pränataldiagnostik. Zur Ethik der Inanspruchnahme aus eudaimonistischer Perspektive. In: Steger F, Ehm S, Tchirikov M. Hrsg Pränatale Diagnostik und Therapie. Möglichkeiten, Grenzen und Perspektiven. Berlin/Heidelberg: Springer; [im Druck]
    Google Scholar
  • 28 Wimmer P. kokärent/Kohärenz. In: Mittelstraß J. Hrsg Enzyklopädie Philosophie und Wissenschaftstheorie Bd. 4. Stuttgart: J. B. Metzler; 2004: 417-418
    Google Scholar
  • 29 Albert H. Traktat über kritische Vernunft. 5. verb. u. erw. Aulf. Stuttgart: UTB; 1991
    Google Scholar
  • 30 Brink DO. Moral Realism and the Foundations of Ethics. Cambridge: Cambridge University Press; 1989
    CrossrefGoogle Scholar
  • 31 Krijnen C. Der Wahrheitsbegriff im Neukantianismus. In: Enders M, Szaif J. Hrsg Die Geschichte des philosophischen Begriffs der Wahrheit. Berlin: Walter de Gruyter; 2006: 298-300
    CrossrefGoogle Scholar
  • 32 Tremmel JC. A Theory of Intergenerational Justice. London: Routledge; 2009
    Google Scholar
  • 33 Finnis J. Natural Law and Natural Rights. Oxford: Oxford University Press; 1980
    Google Scholar
  • 34 Grisez G, Boyle J, Finnis J. Practical Principles, Moral Truth and Ultimate Ends. Am J Juris 1987; 32: 99-151
    PubMedGoogle Scholar
  • 35 Doyal L, Gough I. A Theory of Human Need. Basingstoke: Palgrave Macmillan; 1991
    CrossrefGoogle Scholar
  • 36 Max-Neef MA. Human Scale Development. Conception, Application and Further Reflections. New York: Zed Books Ltd; 1991
    Google Scholar
  • 37 Schwartz SH. Are there Universal Aspects in the Structure and Contents of Human Values?. J Soc Issues 1994; 50: 19-45
    PubMedGoogle Scholar
  • 38 Cummins RA. Domains of Life Satisfaction: An Attempt to Order Chaos. Soc Indic Res 1996; 38: 303-328
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 39 Narayan D, Patel R, Schafft K et al. Voices of the Poor: Can Anyone Hear Us?. New York: World Bank; Publications. 2000
    Google Scholar
  • 40 Wetherly P. Basic Needs and Social Policies. Crit Soc Pol 1996; 16: 45-65
    PubMedGoogle Scholar
  • 41 Wiggins D. Needs, Values, Truth. Essays in the Philosophy of Value. Oxford: Oxford University Press; 1987
    Google Scholar
  • 42 Wiggins D. What Is the Force of the Claim That One Needs Something?. In: Brock G. (ed.) Necessary Goods. Our Responsibilities to Meet Others’ Needs. Oxford: Rowman & Littlefield; 1998: 33-55
    Google Scholar
  • 43 Brock G. Introduction. In: Brock G. (ed.) Necessary Goods. Our Responsibilities to Meet Others’ Needs. Oxford: Rowman & Littlefield; 1998: 1-18
    Google Scholar
  • 44 Hassoun N. Meeting Need. Utilitas 2009; 21: 250-275
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 45 O’Neill J. The Overshadowing of Needs. In: Rauschmayer F, Omann I, Frühmann J. (eds.) Sustainable Development. Capabilities, Needs, and Well-Being. New York: Routledge; 2011: 25-42
    Google Scholar
  • 46 Marckmann G. Ethische Grundlagen der Priorisierung im Gesundheitswesen. Bundesgesundheitsblatt, Gesundheitsforschung, Gesundheitsschutz 2010; 53: 867-873
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 47 Diederich A, Schreier M. Kriterien der Priorisierung aus gesellschaftlicher Sicht. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes 2009; 103: 111-116
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 48 Stumpf S, Raspe H Hrsg Die Lübecker Bürgerkonferenz zur Priorisierung in der medizinischen Versorgung. „Was ist uns wichtig – und wie können wir darüber entscheiden?“. Lage: Jacobs Verlag; 2014
    Google Scholar
  • 49 Ludwig WD, Schildmann J. Nutzen-Risiko-Bewertung neuer Wirkstoffe als Grundlage für Priorisierungsentscheidungen in der Hämatologie/Onkologie: Methodische Herausforderungen und Lösungsansätze. Onkologie 2011; 34 (Suppl. 01) 6-10
    PubMedGoogle Scholar
  • 50 Marckmann G, Strech D. Datentransparenz – ein ethischer Imperativ? Eine Problemskizze. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes 2011; 105: 207-213
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 51 Buyx AM, Friedrich DR, Schöne-Seifert B. Ethics and Effectiveness: Rationing Healthcare by Thresholds of Minimum Effectiveness. BMJ 2011; 342: d54
    CrossrefPubMedGoogle Scholar