Rationale Synkopenabklärung

Zusammenfassung

Synkopen sind definiert als kurzanhaltende, spontan reversible Bewusstseinsverluste mit Tonusverlust infolge zerebraler Minderperfusion. Sie stellen häufige Probleme dar, die zur Vorstellung von Patienten in Praxen und Kliniken führen. Wenn eine Synkope entsprechend der Definition vorliegt, ist die Abgrenzung zu nicht synkopalen passageren Bewusstseinsverlusten (z. B. neurologisch, metabolisch, traumatisch) wichtig. Nach Anamnese, körperlicher Untersuchung und Ruhe-EKG kann bereits in 50 % der Fälle eine ätiologische Zuordnung erfolgen. In unklaren, rezidivierenden Fällen oder bei Patienten mit einem hohen Risiko für ein kardiovaskuläres Ereignis ist weitere Diagnostik – ggf. sogar stationär – notwendig. Der frühzeitige Einsatz eines subkutanen Loop-Rekorders erspart eine Vielzahl an unnötiger weiterer Diagnostik. Kipptischuntersuchungen können sensitiv und spezifisch eine Reflexsynkope bei Patienten mit entsprechender Anamnese bestätigen. Bei unklaren Synkopen helfen Kipptischuntersuchungen nicht verlässlich weiter. Stationäre Diagnostik und Therapie sollte bei Patienten erfolgen, die mittels Risikoscores (z. B. OESIL-Score) ein erhöhtes Risiko für ein kardiovaskuläres Ereignis oder Mortalität aufweisen. Eine neurologische Untersuchung sollte vor allem bei Fällen mit nicht synkopaler Bewusstseinstrübung erfolgen, bei denen Bewusstlosigkeit und Reorientierung länger anhalten oder ein Ereignis mit spezifischen Stigmata eines epileptischen Anfalls einhergeht (z. B. Myoklonien, Zungenbiss). Eine Schrittmachertherapie ist bei bradykardiebedingten Synkopen indiziert. Neben einer klaren Indikation bei bradykarden Rhythmusstörungen besteht eine Indikation zur Schrittmachertherapie bei Patienten mit rezidivierenden Reflexsynkopen und mittels Loop-Rekorder dokumentierten asystolen Pausen. Hier kann eine Reduktion der Rezidive erreicht werden. Ein Fahrverbot ist bei spezifischen Reflexsynkopen in der Regel nicht indiziert. Es muss jedoch unterschieden werden, ob ein Fahrer privat oder beruflich fährt. Dies spielt bei der Beurteilung der Fahreignung eine wichtige Rolle.

Abstract

Syncope is defined as a short-lasting transient loss of consciousness with loss of motor tone due to cerebral hypoperfusion and spontaneous recovery. It must be separated from non-syncopal transient loss of consciousness (e.g. neurologically, metabolically or trauma-related). Recent guidelines categorize syncope into three groups: (a) reflex-syncope which is neurally mediated, (b) syncope due to orthostatic hypotension, (c) cardiac syncope caused by structural disease or arrhythmia. A diagnosis can usually be made in ~ 50 % of cases after taking a careful history, physical exam and registration of a resting ECG. Etiologically undefined cases should be further worked-up if they recur. Patients with unclear cause of syncope should undergo risk stratification using established scoring systems (e.g. OESIL score). In case of a high risk of cardiovascular event or death, in-hospital work-up should ensue and efforts be made to provide a timely diagnosis with subsequent therapy. Head-up tilt table testing is sensitive and specific if history suggests reflex-syncope. In unclear cases tilt-testing is not of additional diagnostic value. In recurrent cases the implantation of a subcutaneous loop-recorder should be considered early on. This tool allows for spontaneous rhythm-symptom correlation and will lead to a reduction in other non-indicated tests that would otherwise be performed. Neurological consultation is indicated in patients with complaints suggestive of non-syncopal loss of consciousness (e.g. prolonged loss of consciousness and slow re-orientation). In cases of documented cardiac arrhythmia as cause of syncope either pace-maker, ICD implant or ablation should be performed. Pacemaker therapy may be an option for elderly patients with reflex asystolic syncope and documentation of pauses by a loop recorder. Pacing can reduce number of relapses under these conditions. Driving will usually be permitted in cases of reflex-syncope; however the type of driving (private vs. professional) needs to be considered. Cardiac syncope typically needs treatment before driving can be permitted.

Schlüsselwörter

Synkope - Kipptischuntersuchung - Implantierbarer Loop-Rekorder - Schrittmacher

Key words

syncope - tilt table testing - implantable loop recorder - pacemaker

• Literatur

• 1 Moya A, Sutton R, Ammirati F et al. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009). Eur Heart J 2009; 30: 2631-2671
• 2 Calkins H, Shyr Y, Frumin H et al. The value of the clinical history in the differentiation of syncope due to ventricular tachycardia, atrioventricular block, and neurocardiogenic syncope. Am J Med 1995; 98: 365-373
• 3 Alboni P, Brignole M, Menozzi C et al. Diagnostic value of history in patients with syncope with or without heart disease. J Am Coll Cardiol 2001; 37: 1921-1928
• 4 Colivicchi F, Ammirati F, Melina D et al. Development and prospective validation of a risk stratification system for patients with syncope in the emergency department: the OESIL risk score. Eur Heart J 2003; 24: 811-819
• 5 Edvardsson N, Frykman V, van Mechelen R et al. Use of an implantable loop recorder to increase the diagnostic yield in unexplained syncope: results from the PICTURE registry. Europace 2011; 13: 262-269
• 6 Kenny RA, Ingram A, Bayliss J et al. Head-up tilt: a useful test for investigating unexplained syncope. Lancet 1986; 1: 1352-1355
• 7 Ungar A, Sgobino P, Russo V et al. Diagnosis of neurally mediated syncope at initial evaluation and with tilt table testing compared with that revealed by prolonged ECG monitoring. An analysis from the Third International Study on Syncope of Uncertain Etiology (ISSUE-3). Heart 2013; 99: 1825-1831
• 8 Diehl R. Synkopen. Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie. AWMF-Leitlinie 2012. Im Internet: http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/030-072.html Stand: 05.03.2015
• 9 Brignole M, Menozzi C, Moya A et al. Pacemaker therapy in patients with neurally mediated syncope and documented asystole: Third International Study on Syncope of Uncertain Etiology (ISSUE-3): a randomized trial. Circulation 2012; 125: 2566-2571
• 10 Sutton R, Brignole M. Twenty-eight years of research permit reinterpretation of tilt-testing: hypotensive susceptibility rather than diagnosis. Eur Heart J 2014; 35: 2211-2212
• 11 von Stuckrad-Barre S, Michel R, Jost WH. Rationale Diagnostik und Differentialdiagnostik bei Synkopen. Hess Ärztebl 2010; 3: 149-156
• 12 Klein HH, Krämer A, Pieske BM et al. Fahreignung bei kardiovaskulären Erkrankungen. Kardiologe 2010; 4: 441-473