Verlauf eines multipel-metastasierten Mammakarzinoms mit mehrfachem Wechsel des Östrogen-, Progesteron- und HER2/neu-Rezeptor-Status – ein Update

Hintergrund: Der Rezeptorstatus beeinflusst das therapeutischen Vorgehens beim Mammakarzinom maßgeblich. Dieser wird initial am Primärtumor, bei Rezidiven an den Metastasen erhoben. Beim Auftreten eines Rezidivs kommt es häufig zu einem qualitativen Wechsel zumindest eines Rezeptors.

Fallbericht: Bei einer 23-jährigen Patientin wurde ein Knoten der rechten Brust biopsiert. Histologisch zeigte sich ein Fibroadenom und es erfolgte keine Operation. Sieben Jahre später trat in der linken Brust eine schlecht verschiebliche Läsion mit vergrößerten axillären Lymphknoten auf. Die Mastektomie mit axillärer Dissektion links ergab ein invasiv-ductales Mammakarzinom (pT1c, G2, L1, pN2a). Die adjuvante Therapie umfasste Epirubicin und Docetaxel, Tamoxifen, Goserelin und Irradiatio. Ein Jahr später zeigte die MR-Mammografie bzw. die Feinnadelpunktion ein DCIS im bekannten Fibroadenom der rechten Brust. Eine Segmentresektion ohne Irradiatio wurde durchgeführt (G3, R0). Zwei Jahre später traten multiple Knochenmetastasen in der Wirbelsäule, dem Becken und im linken Femur auf. Die Patientin erhielt Bevacizumab, Capecitabin und Denosumab. 16 Monate später entwickelte die Patientin eine Metastase in der Lunge; eine Jamshidi-Punktion des Beckenkamms ergab eine dichte Knochenmarkskarzinose. Daraufhin erfolgte eine Therapie mit nab-Paclitaxel, Trastuzumab und Denosumab. Ein Jahr später zeigten sich neu aufgetretene Leberläsionen. Die Therapie wurde auf Trastuzumab, Pertuzumab und Vinorelbine umgestellt. Ein weiteres Jahr später trat eine Her2/neu-neg Tumors in der rechten Brust auf. Daraufhin erfolgte eine neuerliche Therapieumstellung auf Eribulin und Bevacizumab. Aufgrund einer peripheren Neuropathie Grad 2 wurde Eribulin abgesetzt und auf Carboplatin und Gemcitabin umgestellt. Zusätzlich wurde Herceptin aufgrund der Überlegung, dass ein Teil der Tumorzellen höchstwahrscheinlich noch HER2-positiv ist, verabreicht. 12/2015 bei deutlicher Remission der Leberläsionen und subjektiver Beschwerdefreiheit wurde eine Therapiemodifikation auf Letrozol + subcutanes Trastuzumab vorgenommen.

Tab. 1: Zeitlicher Verlauf und Rezeptorstatus bei Primärläsion u. Metastasen

Läsion	Diagnosezeitpunkt	Östrogen-Rezeptor	Progesteron-Rezeptor	HER2/neu-Status
Mamma-Ca li.	05/2004	pos	pos	neg (0)
DCIS Mamma re.	06/2006	neg	neg	-
Knochenmetastasen	06/2012	neg	neg	neg (0)
Lungen-Metastase	10/2013	pos	pos	pos (+++)
Knochenmarkskarzinose	10/2013	pos	pos	neg (0)
Leber-Metastase	08/2014	CT-Verlaufskontrollen, keine Biopsie
Tumor Mamma rechts	04/2015	pos	pos	neg (+)

Schlussfolgerung: Während es sich beim Verlust der Rezeptorpositivität nach adjuvanter Therapie um die häufigste Konstellation handelt, stellt der zeitgleiche Nachweis von positiven und negativen Metastasen/Tumoren nach triple-negativem Primärrezidiv eine Rarität dar. Der präsentierte Fall demonstriert, dass die wiederholte Feststellung des Rezeptorstatus bei Rezidiv/Metastasen durch mehrfache Änderung der zielgerichteten Therapie zu einer Verbesserung der Prognose führen kann.