Wie entstehen Fehler, wie lassen sie sich vermeiden?

Kurzfassung:

Wie entstehen Fehler? Wie kann man sie vermeiden? Eine geniale Darstellung zur Fehlerentstehung hat der englische Psychologie James Reason mit seinem „Schweizer-Käse-Modell“ gefunden: In einer Organisation sind normalerweise viele Sicherheitsbarrieren installiert. Diese sind oft löchrig – eben wie ein Schweizer Käse, so dass diese Sicherheitsbarrieren durch Fehler überwunden werden können. Aus der Fehlerforschung ist bekannt, dass jeder Fehler macht. Es ist ein Irrtum zu glauben, es gäbe eine Null-Fehler-Kultur. Fehlerverbot heißt Entwicklungsverbot! Nicht jeder Fehler führt zum Schaden. Deshalb muss es im Fehlermanagement darum gehen, Fehler zu akzeptieren, aber dafür zu sorgen, den Schaden zu vermeiden. Gerade bei großen Schäden folgen Bemühungen, den „Schuldigen“ zu suchen und die Ursache eines „Fehlverhaltens“ ausfindig zu machen. Der Mensch trägt durch die persönliche Einstellung zu sich und seiner Umgebung zur Entstehung von Fehlern bei. Durch einfache Tests, kritische Selbstbeobachtung und Feedback kann jeder seine persönliche Verhaltensweise bestimmen und durch bewusste Kontrolle beeinflussen. Doch viel zu selten wird die zentrale Frage gestellt: Warum war das System um den Menschen herum so schwach, das ihm oder ihr der Fehler überhaupt passieren konnte? Welche Strategien hat die Luftfahrt entwickelt, fehlerproblematische Bereiche zu identifizieren und welche Werkzeuge im Fehlermanagement setzt sie ein? Und wie lassen sich diese Erkenntnisse in der Medizin anwenden?

Lernziele:

Kennenlernen von Methoden des Fehlermanagements mit Schwerpunkt Faktor Mensch