Grundlagen und diagnostische Pathways

Kurzfassung: In der aktualisierten Leitlinienversion von 2015 gibt es Änderungen; einige davon werden nachfolgend diskutiert.

Bei der Diagnostik der Venenthrombose ist die Phlebographie in den Hintergrund gerückt. Für die hämodynamisch instabile Lungenembolie steht die CT-A an erster Stelle, Für die stabile Lungenembolie wird neben dem Standardverfahren CT-A der Stellenwert der alternativen szintigraphischen und sonographischen Verfahren erörtert.

Die altersadjustierte Bewertung der D-Dimere spart eine Vielzahl von invasiven Untersuchungen bei älteren Menschen (>50 Jahre nach Studienlage) ein, da diese von vornherein höhere D-Dimer-Werte als Jüngere haben und zudem mit einem höheren Komplikationsrisiko bei Komorbidität (z.B. Niereninsuffizienz) belastet sind. Das ist vor allem von Vorteil, wenn es um den Einsatz der CT-A bei Verdacht auf Lungenembolie geht.

Für die initiale und für die verlängerte Antikoagulation bei venöser Thromboembolie stehen jetzt zahlreiche medikamentöse Behandlungsoptionen zur Verfügung. Die Datenlage bezüglich der direkten oralen Antikoagulanzien wird in der Leitlinie eingehend dargelegt. Nach wie vor gilt, dass Patienten mit Tumorerkrankung und Thrombose von einer Behandlung mit niedermolekularem Heparin profitieren.

Eine invasive Therapie ist nicht nur bei hämodynamisch instabiler Lungenembolie erforderlich; sie kommt auch in Betracht für ausgewählte Fälle einer Beckenvenenthrombose sowie einer hämodynamisch stabilen Lungenembolie mit hohem Komplikationsrisiko.

Nicht eindeutig geklärt ist bisher die Indikation zu einer verlängerten bzw. lebenslangen Antikoagulation (>3–6 Monate). Eine Tabelle mit Pro- und Kontra-Faktoren gibt hierzu Hilfestellung. Bei der Lungenembolie wird der Stellenwert einer chronisch-thromboembolischen Hypertonie betont.

Lernziele:

Gezielte Diagnostik und Therapie der VTE nach etablierten Algorithmen unter Berücksichtigung von Verfügbarkeit und Nebenwirkungen der Methoden sowie der Risikofaktoren der Patienten.