Akute Pankreatitis – ein ungewöhnlicher Fall

Ein 36-jähriger Patient stellte sich über die Notaufnahme mit Oberbauchschmerzen seit zwei Tagen, zunehmendem Völlegefühl und rezidivierendem Erbrechen vor. Seit Jahren sind Leberhämangiome bekannt, ebenso vorbeschrieben sind Gallenblasenkonkremente, glaubhaft keine Alkoholanamnese, keine Medikamenteneinnahme. Aufgrund von abdominellen Schmerzen und Blähungen wurde vor zwei Tagen eine auswärtige, ambulante ÖGD mit unauffälligem Befund durchgeführt.

Laborchemisch fielen bei Aufnahme eine erhöhte Lipase (4146 U/l) und Gesamt-Bilirubin (3,5 mg/dl) auf, die AP und gGT waren geringgradig erhöht bei normwertigen Transaminasen, kein Fieber, keine Entzündungszeichen.

Mittels Endosonografie wurde eine Choledocholithiasis ausgeschlossen. Hierbei fiel im Bulbus duodeni eine große subepitheliale Raumforderung auf, die bis zur Papille reichte. Bei dem aus der Muscularis propria hervorgehenden Tumor mit echoarm-inhomogenem Muster und liquiden Anteilen bestand bildmorphologisch zunächst der V.a. einen GIST. Nicht passend dazu waren eine fehlende Kontrastmittelaufnahme (Sonovue) im Rahmen der Endosonografie und eine unauffällige ÖGD vor zwei Tagen. Zwischenzeitlich war eine ZVK-Anlage zur parenteralen Ernährung notwendig, da der beschriebene subepitheliale Tumor eine Stenosesymptomatik mit Retentionsösophagitis und Magenentleerungsstörung verursachte. Eine EUS-FNA erbrachte einen nicht malignitätsverdächtigen Befund mit Nachweis eines bluthaltigen Punktats mit zellulärem Detritus. Vor Erhalt des zytologischen Befundes wurde eine CT-Abdomen durchgeführt, hierbei wurde der vorbeschriebene Prozess bei der Erstbegutachtung der Radiologen als Pseudozyste im Rahmen der Pankreatitis gewertet. Nicht passend dazu waren der endosonographische Befund sowie das am Folgetag eingegangene zytologische Ergebnis. In einer interdiziplinären Diskussion kam man zu dem Konsens, dass es sich um die Verdachtsdiagnose eines Duodenalwandhämatoms handelt. Hierfür sprachen die Bildgebung, das Kontrastmittelverhalten, der zytologische Befund sowie der zeitliche Zusammenhang mit der vor zwei Tagen durchgeführten ÖGD mit Duodenalbiopsien. Der klinische Zustand des Patienten besserte sich zunehmend, ein Kostaufbau war nach wenigen Tagen wieder möglich. Sonographische Verlaufskontrollen ergaben einen deutlich regredienten Befund, so dass die Verdachtsdiagnose eines Duodenalwandhämatoms nach Routinebiopsie als Ursache der Pankreatitis bestätigt wurde. Aufgrund der recht raschen spontanen Befundbesserung konnte von einem interventionellen Vorgehen abgesehen werden.

In der Literatur sind lediglich einzelne Fallberichte eines Duodenalwandhämatoms nach Routinebiopsie beschrieben.

Aufgrund dieses Verlaufs sollten Duodenalbiopsien ohne klare Indikation nicht erfolgen und bei Übelkeit und Erbrechen oder Pankreatitis nach einer ÖGD an die Möglichkeit eines Schleimhauthämatoms nach Biopsie gedacht werden.

Literatur:

Ghishan et al.: Intramural duodenal hematoma: an unusual complication of endoscopic small bowel biopsy. Am J Gastroenterol. 1987 Apr;82(4):368 – 70.

Guzman et al.: Intraduodenal hematoma complicating intestinal biopsy: case reports, review of the literature. Am J Gastroenterol. 1998 Dec;93(12):2547 – 50.

Diniz-Santos et al.: Duodenal hematoma following endoscopic duodenal biopsy: a case report and review of the existing literature. Can J Gastroenterol. 2006 Jan;20(1):39 – 42

Hoenisch et al.: Intramural duodenal hematoma after upper gastrointestinal endoscopy. Wien Med Wochenschr. 2011 Sep;161(17 – 18):441 – 4.