Diagnostische Strategien für die venöse Thromboembolie

Zusammenfassung

Moderne diagnostische Strategien für die venöse Thromboembolie sollen bei möglichst geringem Einsatz invasiver Verfahren (Phlebographie, Pulmonalisangiographie) eine hohe diagnostische Sicherheit gewährleisten. Diese diagnostischen Algorithmen beruhen auf der Kombination verschiedener, nicht invasiver Verfahren mit der klinisch ermittelten Vortestwahrscheinlichkeit. Für die Diagnostik der tiefen Venenthrombose ist die Kompressionssonographie das diagnostische Verfahren der ersten Wahl. Bei unsicherem Befund kann die Bestimmung der D-Dimer-Konzentration den Kreis der Patienten, die einer weiteren Abklärung oder einer kurzfristigen Verlaufskontrolle bedürfen, eingrenzen. Bei unsicherem oder negativem Befund der Kompressionssonographie, hoher Vortestwahrscheinlichkeit und/oder positivem D-Dimer besteht die Indikation zur Phlebographie. Die nicht invasive Diagnostik der Lungenembolie stützt sich auf die Lungenszintigraphie und die Kompressionssonographie der Beinvenen sowie die Beurteilung der klinischen Vortestwahrscheinlichkeit. Als Alternative zur Szintigraphie könnte sich in Zukunft die Spiral-CT bewähren. Die D-Dimer-Analytik hat eine exzellente Sensitivität und ist besonders im ambulanten Bereich für die Ausschlussdiagnostik der Lungenembolie sehr hilfreich. Große klinische Studien belegen die Zuverlässigkeit und Sicherheit der vorgestellten diagnostischen Algorithmen.

Summary

Modern diagnostic strategies for venous thromboembolism aim at optimizing diagnostic accuracy with minimal use of invasive procedures (phlebography pulmonary angiography). These algorithms rely on the combination of different non-invasive procedures with the clinical pretest probability. Compression sonography is the firstline diagnostic tool for deep vein thrombosis. When sonographic results are equivocal, analysis of D-dimer may help to reduce the number of patients who require further evaluation or short-term follow-up. Phlebography is indicated in patients with negative or equivocal compression sonography who have a high pretest probability and/or elevated D-dimer level. The non-invasive diagnostic approach for pulmonary embolism is based on perfusion scintigraphy and compression sonography of the legs combined with clinical pretest probability. In near future, spiral CT-scan may prove a useful alternative to perfusion scintigraphy. Analysis of D-dimer has excellent sensitivity, and a negative result is highly reliable for the exclusion of pulmonary embolism. Large clinical studies provide solid evidence for the reliability and safety of the presented integrated diagnostic approaches.

Résumé

Les stratégies de diagnostic modernes de la thromboembolie veineuse doivent assurer avec une utilisation aussi réduite que possible de procédés invasifs (phlébographie, angiographie pulmonaire) une certitude de diagnostic élevée. Ces algorithmes diagnostics reposent sur la combinaison de différents procédés non invasifs avec la probabilité pré-test cliniquement déterminée. Pour le diagnostic de la thrombose veineuse profonde, l’échographie veineuse par compression est le procédé diagnostic de choix. Si les observations sont peu évidentes, la détermination de la concentration en D-Dimères peut limiter le nombre des patients qui nécessitent un autre examen ou un contrôle de l’évolution à court terme. En cas d’observations de l’échographie par compression incertaines ou négatives, de probabilité pré-test élevée et/ou de dosage des D-Dimères positif, l’indication de phlébographie existe. Le diagnostic non invasif de l’embolie pulmonaire s’appuie sur la scintigraphie pulmonaire et l’échographie par compression des veines de la jambe ainsi que sur l’évaluation de la probabilité pré-test clinique. Comme alternative à la scintigraphie, la TDM spiralée peut s’avérer utile dans le futur. Le procédé par dosage des D-Dimères présente une sensibilité excellente et est très utile particulièrement dans le secteur ambulatoire pour établir un diagnostic d’exclusion de l’embolie pulmonaire. Des études cliniques de grande ampleur attestent de la fiabilité et de la sécurité des algorithmes diagnostics.

Stratégies de diagnostic de la thromboembolie veineuse

Schlüsselwörter

Tiefe Beinvenenthrombose - Lungenembolie - Kompressionssonographie - D-Dimer

Keywords

Deep vein thrombosis - pulmonary embolism - compression sonography - D-dimer

Mots clés

Thrombose veineuse profonde des jambes - embolie pulmonaire - échographie veineuse par compression - D-Dimères

• Literatur

• 1 Aschwanden M, Labs K-H, Jeanneret C, Gehrig A, Jaeger KA. The value of D-dimer testing combined with structured clinical evaluation for the diagnosis of deep vein thrombosis. J Vasc Surg 1999; 30: 929-35.
• 2 Bounameaux H. Integrated diagnostic approach to suspected deep vein thrombosis and pulmonary embolism. VASA 2002; 31: 15-21.
• 3 DGA-Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und Lungenembolie. VASA. 2002 31. Suppl 60.
• 4 Kearon C, Julian JA, Math M, Newman TE, Ginsberg JS. Non-invasive diagnosis of deep vein thrombosis. Ann Intern Med 1998; 128: 663-77.
• 5 Miron MJ, Perrier A, Bounameaux H. Clinical assessment of suspected deep vein thrombosis: comparison between a score and empirical assessment. J Intern Med 2000; 160: 293-8.
• 6 Mullins MD, Becker DM, Hagspiel KD, Philbrick JT. The role of spiral volumetric computed tomography in the diagnosis of pulmonary embolism. Arch Intern Med 2000; 160: 293-8.
• 7 Perrier A, Bounameaux H. Cost-effective diagnosis of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Thromb Haemost 2001; 86: 475-87.
• 8 Perrier A, Dèsmarais S, Miron MJ, de Moerloose P, Raymond L, Slosman D, Didier D, Unger PF, Patenaude JV, Bounameaux H. Noninvasive diagnosis of venous thromboembolism in out-patients. Lancet 1999; 353: 190-5.
• 9 Perrier A, Howarth N, Didier D, Loubeyre P, Unger P-F, de Moerloose P, Slosman D, Junod A, Bounameaux H. Performance of helical computed tomography in unselected outpatients with suspected pulmonary embolism. Ann Intern Med 2001; 135: 88-97.
• 10 Rathbun SW, Raskob GE, Whitsett TL. Sensitivity and specificity of helical computed tomography in the diagnosis of pulmonary embolism: a systematic review. Ann Intern Med 2000; 132: 227-32.
• 11 Schellong SM, Schwarz T, Pudollek T, Schmidt B, Schroeder HE. Complete compression ultrasound fort he diagnosis of proximal and distal deep venous thrombosis – a retrospective outcome study. Vasa 2001; 30: 253-7.
• 12 The PIOPED Investigators.. Value of ventilation-/ perfusion lung scan in acute pulmonary embolism. JAMA 1990; 263: 2753-9.
• 13 Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, Guy F, Mitchell M, Gray L, Clement C, Robinson KS, Lewandowski B. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet 1997; 350: 1795-8.
• 14 Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Stiell I, Dreyer JF, Barnes D, Forgie M, Kovacs G, Ward J, Kovacs MJ. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and D-dimer. Ann Intern Med 2001; 135: 98-107.
• 15 Wells PS, Ginsberg JS, Anderson DR, Kearon C, Gent M, Turpie AGG, Bormanis J, Weitz J, Chamberlain M, Bowie D, Barnes D, Hirsh J. Use of a clinical model for safe management of patients with suspected pulmonary embolism. Ann Intern Med 1998; 129: 997-1005.