Summary
Cutaneous reactions to subcutaneous heparin injections have been described first in
1952. These reactions may be caused by several mechanisms such as immediate or delayed-type
hypersensitivity responses, or by life-threatening immune-mediated heparin-induced
thrombocytopenia (HIT). In contrast to bleeding, induction of osteoporosis and hair
loss, no data on the incidence and causes of heparin-induced skin lesions had been
available until recently. In a large prospective epidemiological study, the incidence
of heparin-induced skin lesions was as high as 7.5% in medical patients, far exceeding
the expected incidence. As heparin-induced skin lesions may be the sole clinical manifestation
of immune HIT, rapid and valid diagnosis of heparin-induced skin lesions is of utmost
clinical importance. Therefore, we have reviewed all known causes of heparin-induced
skin lesions, and propose diagnostic and therapeutic procedures.
Zusammenfassung
Hautreaktionen auf subkutan appliziertes Heparin wurden erstmals 1952 beschrieben.
Hierfür kommt eine Reihe von Ursachen in Frage, am häufigsten sind allergische Reaktionen
vom Typ IV und Mikrothromben im Rahmen einer Heparin-indizierten Thrombozytopenie
vom Typ II (HIT II) beschrieben worden. Im Gegensatz zu weiteren unerwünschten Arzneimittelwirkungen
der Heparine, wie Blutungen, Osteoporose oder Haarausfall, lagen bis vor kurzem keine
Daten zur Inzidenz und Ursache Heparin-induzierter Hautveränderungen vor. In einer
kürzlich abgeschlossenen prospektiven Untersuchung bei internistischen Patienten betrug
die Inzidenz Heparin-induzierter Hautveränderungen 7,5%. Da das initiale klinische
Bild Heparin-induzierter Hautveränderungen bei einer lebensbedrohlichen HIT II und
einer relativ selbstlimitierenden Typ-IV-allergischen Reaktion ähnlich sind, ist die
Differenzierung zwischen beiden Erkrankungen von hoher klinischer Relevanz. Daher
stellen wir hier alle bekannten Ursachen Heparin-induzierten Hautveränderungen vor
und diagnostische sowie therapeutische Maßnahmen zur Diskussion. Heparin-induzierte Hypersensitivitätsreaktion (HIHS): Dieser Begriff bezeichnet Heparin- induzierte Hautveränderungen im Sinne einer kutanen
Typ-IV-Reaktion. Erstes klinisches Zeichen ist Juckreiz im Bereich der Injektionsstellen.
Im weiteren Verlauf entwickeln sich dort typische Erytheme und Plaques. In seltenen
Fällen kann es zur generalisierten Ausbreitung der Veränderungen kommen. Die Inzidenz
der HIHS wird in der Regel unterschätzt. Weibliches Geschlecht und Adipositas gelten
als prädisponierende Faktoren. Ebenso bergen langkettige Heparinpräparationen ein
höheres Risiko der HIHS. Die Diagnose wird klinisch gestellt – eine ergänzende Histologie
ist sinnvoll. Eine allergologische Testung bei HIHS wird nur im Ausnahmefall empfohlen.
Immunmediierte Heparin-induzierte Thrombozytopenie (HIT II): Eine schwerwiegende Komplikation der Heparinexposition stellt die immunologische
Form der Heparin-induzierten Thrombozytopenie (HIT Typ II oder HIT II) dar, die durch
Anti körperbildung hauptsächlich gegen den Komplex aus PF4/Heparin verursacht wird.
Die Inzidenz der HIT II wird je nach Patientenkollektiv mit etwa 0,5–5% angegeben,
wobei unter niedermolekularen Heparinen wesentlich seltener eine HIT II auftritt als
unter unfraktioniertem Heparin. Besonders gefährdet sind Patienten nach kardiochirurgischen
Operationen oder größeren orthopädischen Eingriffen. Unter einer HIT II kommt es aufgrund
der Thrombozytenaktivierung trotz der sich entwickelnden Thrombozytopenie paradoxerweise
zu einer massiven Thromboembolieneigung, so dass die Heparinexposition sofort beendet
und auf eine alternative Antikoagulation umgestellt werden muss. Hautveränderungen
im Rahmen einer HIT II sind Folge von Verschlüssen der Arteriolen und Venolen. Sie
beginnen als blasse Erytheme, die rasch in eine Nekrose übergehen. Heparin-induzierte Soforttypreaktion: Sehr selten treten typische allergische Reaktionen vom Soforttyp im Zusammenhang
mit Heparinen auf. Es handelt sich dabei um Urtikaria, Angioödem, Broncho spasmus
und schwere Anaphylaxie. Heparin-induzierte bullöse hämorrhagische Dermatose: Bislang wurden 6 Patienten beschrieben, bei welchen es 5–21 Tage nach Einleitung
der Heparintherapie zum Auftreten von subcornealen hämorrhagischen Blasen ohne Bezug
zum Injektionsort kam. Recall-Urtikaria auf Heparin: In früheren Injektionsstellen kann es unter Heparingabe zu urtikariellen Veränderungen
kommen. Für dieses spezifische Gedächtnis spielen Mastzellen eine Rolle. Heparin-induzierte Hautnekrosen unklarer Genese: In einem Fall wurden Heparin-induzierte Haut nekrosen ohne die typischen Zeichen
einer HIT II beschrieben. Der Pathomechanismus blieb unklar. Heparin-induzierte Pustulose: Ein Fallbericht liegt vor, der eine heparininduzierte generalisierte Pustulose beschreibt,
die sich durch Provokationstestungen reproduzieren ließ. Schlussfolgerung: Heparin-induzierte
unerwünschte Nebenwirkungen am Hautorgan sind häufiger als allgemein angenommen. Regelmäßige
Untersuchungen der Haut unter Heparintherapie werden daher empfohlen. Alternative
Präparate (z. B. Fondaparinux stehen bei Patienten mit dem Risiko eine HIHS oder HIT
zu entwickeln zur Verfügung.
Keywords Heparin - skin - allergy - delayed-type hypersensitivity
Schlüsselwörter Heparin - Haut - Allergie - allergische Reaktionen Typ IV
