La dissection colique est possible en France en particulier en utilisant la technique de contre-traction par double-clip

Introduction:

Le choix de la technique de résection endoscopique pour les lésions coliques sus-péritonéales est source de débat. Alors que la dissection sous-muqueuse est la technique de référence au Japon, les auteurs occidentaux sont plus en faveur de la mucosectomie piece-meal vu la difficulté technique et les risques de l'ESD en sus-péritonéal et les résultats publiés jusqu'ici par les équipes occidentales. Effectivement l'ESD colique est bien plus difficile que l'ESD rectale en raison des mouvements du péristaltisme, de la présence des plis, de l'inconstance de l'aide par la gravité, des mouvements respiratoires, de la finesse de la sous muqueuse et de son caractère souvent fibreux ainsi que des boucles dont la présence impacte considérablement la précision de la résection. Peu d'études occidentales se sont intéressées aux résultats de la dissection colique hors lésions rectales. Effectivement la plupart des études occidentales d'ESD colorectales sont biaisées par la présence très majoritaire de lésions rectales dont les résultats sont difficilement extrapolables au colon. Nous rapportons ici la première expérience française bicentrique en ESD colique pure.

Patients et Méthodes:

Entre Septembre 2015 et Septembre 2017 tous les cas d'ESD colique ont été inclus de façon prospective dans une base de données commune bicentrique dans deux centres experts français en ESD. A partir de Mars 2017 l'ensemble des ESD coliques ont été réalisés consécutivement par la technique de la contre-traction par deux clips et un élastique que notre équipe a publié.

La localisation de la lésion, sa taille, le caractère monobloc, R0 et Curatif de la résection, la durée de procédure, la vitesse de résection, le taux de perforation immédiate et retardée, le nombre d'interventions chirurgicales pour une complication ont été analysées de façon rétrospective après avoir été recueillies de façon prospective.

Résultats:

132 ESD coliques pour 132 patients ont été inclus parmi lesquelles 49 dans le groupe contre-traction par deux clips. Les lésions étaient localisées: 39 (29,5%) sigmoide, 14 (10,6%) colon gauche, 8 (6%) angle gauche, 10 (7,6%) transverse, 16 (12,1%) angle droit, 24 (18,2%) colon droit, 2 (1,5%) valvule, 16 (12,1%) caecum, 3 (2,3%) caecum envahissant appendice sans différence de répartition entre les lésions traitées par ESD classique et celles traitées par ESD avec contre-traction par double clip et élastique. L'âge moyen était de 66,6 ans, la taille moyenne de specimen était de 53 × 41,1 mm; la durée moyenne de procédure était de 116 min, la vitesse moyenne de résection était de 20,5 mm2/min. Du cancer était présent sur les pièces de dissection chez 43 patients (32,5%). La résection était monobloc dans 86,3% des cas, R0 dans 73,8% des cas et curative dans 66,7% des cas. 11 perforation per geste (8,3%) et 3 perforations retardées (2,2%) sont survenues nécessitant 3 (2,2%) prises en charge chirurgicale pour une complication. 7 malades (5%) ont été opérés en raison d'un échec de dissection.

La technique de résection par le double clip améliorait l'ensemble de résultats de façon significative (tableau 1): Résection monobloc: 96% vs. 81% (p = 0,016), resection R0: 84,8% vs. 68,3%, resection curative: 82,6% vs. 58,5% (p = 0,024), vitesse de résection: 28,1 vs. 15,7 mm2/min (p = 0,002), perforation per geste: 0% vs. 13,2% (p = 0,003).

Seul 2 malades (1,5%) (1 par groupe), ont présentés une récidive adénomateuse lors de leur suivi endoscopique.

Discussion:

Dans cette première expérience française, 92% des patients ont été traités de façon complète par ESD pour des lésions de grande taille du colon dont 90% en une seule séance. La technique de contre-traction par deux clips et un élastique permet d'obtenir des résultats similaires en termes d'efficacité et de sécurité avec les résultats publiés par les japonais avec des durées de procédure raisonnables. Dans 1/3 cas la présence de cancer sur la pièce anatomopathologique aurait pu entrainer une perte de chance si le malade avait été traité par mucosectomie piece-meal.

Conclusion:

La dissection colique est efficace en France en centre expert pour des lésions de grande taille en particulier en utilisant la technique de contre-traction par deux clips et un élastique. Une étude contrôlée randomisée comparant l'ESD à la mucosectomie piece-meal est nécessaire pour statuer sur la nécessité de former plus d'opérateurs français en dissection sous muqueuse.