Résultats de la dissection sous muqueuse rectale en France: étude retrospective multicentrique en centres experts

Introduction:

La dissection sous-muqueuse endoscopique est devenue le traitement préférentiel des lésions pré-cancéreuses ou cancéreuses rectales superficielles étendues. Malgré une pratique croissante dans le monde occidental, peu d'études européennes ont été rapportées. Les premiers résultats français étaient loin de ceux rapportés par les équipes japonaises: résection en bloc: 64%; R0: 53%. Depuis ces premiers résultats, des centres experts se sont perfectionnés au japon et sur modèles animaux et des progrès stratégiques ont été publiés. Nous rapportons ici les résultats d'une étude multicentrique française de quatre équipes réalisant plus de 50 dissections sous-muqueuses annuelles.

Patients et Méthodes:

Nous avons réalisé une étude multicentrique rétrospective de tous les cas d'ESD rectale réalisée pour des lésions précancéreuses ou cancéreuses superficielles dans quatre équipes françaises ayant effectué plus de 150 ESD au cours des 5 dernières années.

Toutes ces équipes disposaient de bases de données individuelles de leurs cas d'ESD rectales, fusionnées pour l'étude.

Le critère principal était d'évaluer les taux de résection monobloc, R0 et de résection curative.

Les critères d'évaluation secondaires étaient:

• évaluation des facteurs de risque pour la résection non monobloc

• évaluation des facteurs de risque pour la résection non R0

• évaluation de l'effet de la courbe d'apprentissage (avant et après 40 ESD) sur les résultats.

Résultats:

349 ESD rectales ont été réalisées entre le 01/06/2010 et le 31/12/2016.

Résultats descriptifs: 49% de sexe masculin, taille moyenne des lésion: 56,4 mm, durée moyenne de la procédure 118,9 min, vitesse moyenne d'ESD: 23,9 mm2/min, taux de perforation: 6%, taux de saignement après traitement: 6,3%, chirurgie secondaire: 6,6% (0% pour une complication, 95% facteurs de risque anatomopathologiques d'invasion ganglionnaires, 5% pour dysplasie sur RCH).

Résultats d'anatomopathologie: 22% de dysplasie de bas grade, 32,4% de dysplasie de haut grade, 29% d'adénocarcinome intra-muqueux, 6,3% d'adénocarcinome avec envahissement sous-muqueux superficiel, 4,6% d'adénocarcinome avec envahissement sous muqueux profond et adénocarcinome T2 chez 2,3%.

Seuls 5 patients (1,5%) ont présenté une récidive locale pendant le suivi endoscopique: 2 patients après échec d'ESD et résection piece-meal, 2 qui avaient une dysplasie de bas grade en marge latérale et une lésion de dysplasie de haut grade réséquée R0.

Critère principal: taux de résection en bloc: 95,3%, taux de résection R0: 73%, taux de résection curatif: 68,5%.

Critères d'évaluation secondaires:

• la résection non monobloc était associée à une durée de procédure plus longue (221 vs. 113 min, p = 0,002); une vitesse inférieure (12,9 vs. 24,2 mm2/min, p = 0,0005); un taux de perforation plus élevé (21,05% vs. 5,2%, p = 0,005); un taux plus élevé de chirurgie secondaire (21% contre 5,2% p = 0,02) et un taux de récidive plus élevé (10,5% vs. 0,9%, p = 0,02)

• La résection non R0 était associée à une durée de procédure plus longue (165,2 vs. 105 min, p = 0,002); une vitesse inférieure (17,4 vs. 25,9 mm2/min, p = 0,0005); un taux plus élevé d'ESD non exclusive (17,2% vs. 1,7%, p = 0,0000008) et un taux de récidive plus élevé (4,3% vs. 0,4%, p = 0,02)

• le début de la courbe d'apprentissage (< 40 ESD quel que soit le centre) était associé à une durée de procédure plus longue (167 vs. 107 min, p = 1,2 × 10 – 6); une vitesse inférieure (15,49 vs. 25,83 mm2/min, p = 1,6 × 10 – 6), un taux plus élevé de saignements post-procédure (13,3% vs. 4,4%, p = 0,004) un taux plus faible d'adénocarcinome avec envahissement sous muqueux profond ou T2 (0% vs. 5% et 0% contre 2,1%, p = 0,05), un taux inférieur de chirurgie secondaire (0% vs. 8,4%, p = 0,009) et une durée d'hospitalisation plus longue (3,76 vs. 2,82 jours, p = 0,0001).

Conclusion:

L'ESD permet d'obtenir un taux élevé de résection monobloc et R0 dans les lésions rectales avec un faible taux de récidive dans les équipes d'experts français. Les centres d'experts français peuvent rapporter des résultats proches de ceux des experts japonais lorsqu'une formation adéquate a été effectuée. Cette étude rétrospective représente la plus large étude d'ESD rectale dans le monde occidental.