Traitement endoscopique des fistules oeso-trachéales bénignes: résultats et facteurs pronostics

Introduction:

Les fistules oesotrachéales (= FOT) bénignes sont des affections rares à l'origine d'une morbi-mortalité importante. Le traitement chirugical est bien codifié, mais il existe peu de données concernant le traitement endoscopique de cette pathologie lorsque la chirurgie n'est pas envisageable. Nous décrivons ici les résultats et les facteurs pronostics associés au traitement endoscopique des FOT.

Matériels et Méthodes:

Étude retrospective ayant inclu tout les patients traités par endoscopie dans notre centre pour une fistule oesotrachéale ou oesobronchique. Les fistules tumorales et oesopleurales étaient exclues. Les patients étaient classés en trois groupes selon la taille de l'orifice à la première endoscopie:

1. punctiforme pour les orifice ne laissant pas passer une pince à biopsie fermée

2. moyen pour les orifices laissant passer une pince à biopsie fermée, mais ne permettant pas une visibilité des bronches et

3. large pour les orifice dont le diamètre permettait de voir l'arbre bronchique à partir de l'oesophage.

Le critère principal était le taux de succès endoscopique défini par la fermeture de l'orifice fistuleux perenne à 6 mois. Les critères secondaires étaient le taux de succès fonctionnel (défini par la possibilité de nutrition per os sans complication respiratoire), le taux de décès, et les facteurs associés au succès et au décès.

Résultats:

Entre 2012 et 2016, 22 patients ont été traités par endoscopie pour une FOT, 13 hommes, 9 femmes. L'age moyen était de 58 ans [20 – 75]. L'étiologie était post chirurgicale dans 54,5% des cas (n = 12), Post dilatation oesophagienne dans 13,6% (n = 3), Après ventilation invasive dans 13,6% (n = 3), post radique dans 9,1% (n = 2) et après trachétotomie dans 9,1% des cas (n = 2). Parmi tous les patients, 50% avaient eu une radiothérapie thoracique. Les fitules étaient oesotrachéales dans 77% des cas (n = 17), oesobronchique dans 23% des cas (n = 5; 3 bronche souche droite et 2 bronche souche gauche). 9 patients avaient un orifice fistuleux ponctiforme, 6 avait un orifice de taille moyenne et 7 avaient un orifice fistuleux large.

93 endoscopies thérapeutiques ont été réalisées (moyenne 4,2 ± 4,5/patient). 21 patients ont été traités avec des prothèses oesophagiennes métalliques couvertes, 8 ont eu la pose d'un ou plusieurs clip «Over The Scope» et parmi eux, 7 patients ont bénéficié des deux techniques. Le taux de succès endoscopique était de 45,5% (n = 10), le taux de succès fonctionnel était de 55,5% (n = 12), 6 patients sont décédés d'une complication respiratoires de la FOT et 9 patients ont souffert d'évènements indésirables lié à la pose de prothèse.

Le suivi moyen était de 13,8 ± 14 mois. Parmi les patient guéris, le délai moyen de guérison était de 3 ± 3.9 mois.

Il existait une tendance non significative à la guérison si la taille de l'orifice était de petite taille: 67% de succès 9 dans le groupe ponctiforme (6/9, p = 0,193), 50% dans le groupe moyen (3/6, p = 1) et 14% dans le groupe large (1/7, p = 0,17). La radiothérapie thoracique n'était pas associée à un taux de succès plus faible (45%; n = 5/11; p = 0.67). Il n'existait pas d'association significative entre une étiologie de FOT et un meilleur taux de succès.

En analyse multivariée, l'absence de fermeture de la fistule au bout de 6 mois de traitement était associé à l'absence de guérison (OR = 44; IC95: 3.38 – 573.4; p = 0.004).

Il existait une association significative entre la taille de l'orifice et la mortalité: 71% de décès dans le groupe des FOT large (n = 5/7, p = 0,001), et inversement une mortalité nulle dans le groupe des FOT ponctiforme (n = 0/9, p = 0,017).

Conclusion:

Le traitement endoscopique des FOT bénigne associant la pose de prothèses oesophagiennes métalliques couvertes et/ou clip OTSc conduit à 45% de succès endoscopique et 55% de succès fonctionnel. La taille de l'orifice fistuleux est associée à un taux de décès accru et l'absence de cicatrisation à 6 mois est associée à l'absence de guérison. Nous suggérons qu'un traitement palliatif définitif doit être envisagé pour les fistules larges et en l'absence de guérison après 6 mois de prise en charge endoscopique.