Mise en place de fiduciels intrapancréatiques sous échoendoscopie en vue d'une radiothérapie. Expérience préliminaire

Introduction:

La radiothérapie stéréotaxique a été peu évaluée pour traiter les tumeurs pancréatiques. Elle nécessite cependant la mise en place de repères radio-opaques («fiduciels») pour cibler la tumeur, soit par voie transcutanée soit sous guidage échoendoscopique (EE).

Nous rapportons les résultats d'une étude rétrospective pour évaluer la faisabilité de la technique de pose des fiduciels sous EE, son inocuité et les modalités de mise en place optimale des fiduciels dans la glande.

Patients et Méthodes:

De 2014 à 2017, 27 patients (5 métastases, 22 adénocarcinomes) ont été adressés pour mise en place de fiduciels, guidée par échoendoscopie pancréatique couplée à la fluoroscopie, en vue d'une radiothérapie conventionnelle (n = 19) ou stéréotaxique (n = 8). Le même opérateur a utilisé un appareil linéaire interventionnel, et un kit de pose dédié, constitué de 4 fiduciels d'or pré-montés alignés à l'extrémité d'une aiguille 22G. Chaque fiduciel pouvait être largué par pression successive sur le stylet.

On évaluait: le nombre de fiduciels largués, leur positionnement, leur migration secondaire éventuelle et la survenue de complications.

Pour 7 patients ayant été traités par radiothérapie stéréotaxique, l'équipe de radiothérapie a plus précisément évalué la distribution des fiduciels par rapport à la géométrie idéale souhaitée ainsi que le succès de suivi des fiduciels par l'appareil de radiothérapie. La géométrie idéale des fiduciels était définie par le fabriquant de l'appareil comme: une distance > 2 cm et < 7 cm entre chaque fiduciel, une angulation > 15 ° entre chacun et l'absence de colinéarité entre les fiduciels. L'atteinte de la géométrie idéale n'était pas un pré-requis au traitement stéréotaxique mais augmentait les chances de succès de suivi des fiduciels par l'appareil. Pour qu'un traitement soit possible, l'appareil devait constamment suivre au moins 2 fiduciels et idéalement trois pour restreindre le plus possible la zone à irradier.

Résultats:

Une migration immédiate hors du pancréas est survenue pour 3 des 9 premiers patients traités. Par la suite, les 18 patients suivant ont eu un positionnement de tous les fiduciels jugé satisfaisant au moment de l'endoscopie. Les 7 derniers patients de la série ont été traités par radiothérapie stéréotaxique. L'appareil a pu suivre au moins 2 fiduciels (succès de suivi) chez 7 des 8 patients bien que la géométrie idéale de distribution des fiduciels n'ait jamais pu être respectée: la distance interfiducielle était toujours inférieure à 2 cm. En revanche, l'angulation de 15 degrés entre chacun était toujours respectée.

Aucune complication n'a été observée. Une patiente a présenté des douleurs abdominales pendant 48h post-procédure mais celles-ci se sont amendées spontanément. La lipase est demeurée normale au suivi.

Une perforation du canal opérateur de l'endoscope et une plicature du système de pose sont survenues en début d'expérience.

Discussion:

La mise en place de fiduciels intrapancréatiques sous echoendoscopie est sans danger, mais nécessite le respect de quelques règles techniques de pose.

En revanche, l'obtention d'un positionnement géométrique adéquat des fiduciels dans l'espace est plus complexe, nécessitant une bonne expérience de l'échoendoscopie, l'utilisation de faisceaux fluoroscopiques à 45 ° durant la pose, et une interaction constante avec les physiciens de radiothérapie.

Conclusion:

La pose de fiduciels intrapancréatique est peu morbide, mais nécessite une technique de pose précise pour être reproductible.

Dès que la qualité de la pose des fiduciels permettra un suivi optimal de ceux-ci, il sera possible de débuter une étude prospective pour évaluer l'intérêt de la radiothérapie stéréotaxique dans le traitement des tumeurs du pancréas.