Migration intra-canalaire des prothèses biliaire et pancréatiques, comment gérer cette complication? Evaluation mono-centrique sur 40 cas d'une technique de retrait par traction à la pince dents de rat

Introduction:

La migration proximale intra-cannalaire des stents, plastiques ou métalliques, est une complication non rare survenant lors de la prise en charge de pathologies bilio-pancréatique et parfois difficile à traiter. Dans les principales séries publiées, leur fréquence est estimée à environ 5% pour les prothèses pancréatiques. Elle est évaluée à 3,5% pour les prothèses biliaires, en particulier métalliques couvertes, avec comme facteurs de risque les sténoses bénignes surtout du bas cholédoque, une voie biliaire > 10 mm, la durée de stenting > 1 mois, leur forme droite.

Plusieurs techniques ont été proposées pour le retrait de ses stents, mais aucune n'a à ce jour fait l'objet d'une évaluation objective en termes de succès et de complications. Nous proposons donc une étude rétrospective évaluant l'efficacité de la technique de retrait utilisant la pince à corps étranger type dent de rat dans cette indication.

Patients et Méthodes:

Il s'agit d'une étude rétrospective monocentrique observationnelle, conduite à l'hôpital Nord à Marseille. Les patients avec une migration intra-canalaire de leur prothèse, biliaire ou pancréatique, et dont le retrait a été tenté en utilisant une pince dents de rat ont été inclus. Pour chaque cas, la procédure consistait d'abord à cathétériser le canal concerné d'abord avec une cannulatome, mettre en place un fil guide en parallèle ou dans la prothèse, puis avec la pince dents de rat (G-Flex, Cousin, Belgique) jusqu'au pôle distal de la prothèse. Ensuite, celle-ci était ouverte et amenée en butée sur le pôle proximal de la prothèse, puis refermée pour la tracter progressivement en dehors du canal. Une dilatation ou un élargissement de sphinctérotomie pouvaient être associés.

L'âge, sexe, la pathologie, l'indication de la CPRE, la localisation et type de la prothèse migrée, la présence d'une sténose sous-jacente et de calculs, et les techniques associées ont été enregistrés. L'objectif principal était de documenter le succès technique du retrait de prothèses migrées en intra-canalaire par cette technique utilisant une pince dents de rat. Les objectifs secondaires étaient de documenter la nécessité d'une autre technique, et les complications de cette technique.

Résultats:

Au total, 2152 CPRE avec pose de prothèse biliaire et/ou pancréatique ont été réalisées entre 2009 et 2017. Le taux de migration était 5%, avec 2.5% en intra-canalaire, soit 55 patients, dont 40 ont eu une tentative de retrait par une pince à corps étranger, et donc inclus pour analyse. Il y avait 22 hommes et 18 femmes, avec un âge moyen de 53 ± 15 ans. La pathologie sous-jacente était une PCC (n = 21), une pancréatite idiopathique/génétique (n = 4), une angiocholite (n = 4) une sténose de la voie biliaire (n = 4), un ampullome (n = 2), un pancreas divisum (n = 2) ou d'autres causes (n = 3).

La migration concernait les voies biliaires chez 19 patients (47,5%), dont 74% (n = 14) étaient des prothèses métalliques couvertes (SEMS) contre 16% de plastiques. Il y avait une sténose associée et/ou des calculs dans 32% des cas. Elle concernait le canal pancréatique chez 18 patients (45%) avec 83% étaient de prothèses plastiques et 17% des SEMS. Une sténose était retrouvée dans 50% des cas, de même que des calculs. Enfin, 3 patients (7,5%) avaient une double migration biliaire (1 plastique, 2 SEMS) et pancréatique (3 plastiques).

Le taux de succès du retrait a été de 90% (17/19) pour les migrations intra-biliaires, dans 3 cas nécessitant une dilatation ou un élargissement de sphinctérotomie, et de 89% (16/18) les intra-pancréatiques, avec une dilatation nécessaire dans 4 cas, un élargissement de sphinctérotomie dans 1 cas, et l'utilisation préalable d'un ballon dans 5 cas. En cas de double migration, les 2 prothèses ont pu être retirées dans 1 cas, mais seulement la prothèse biliaire dans les 2 autres cas. Le taux de succès global était de 85% (34/40). En cas d'échec, une deuxième prothèse était mise en parallèle, les deux prothèses étant ensuite retirée à la session suivante (100%).

En termes de complications, il y a eu 2 sepsis et 2 réactions pancréatiques d'évolution rapidement favorable, et une seule pancréatite aigüe grave nécrotique.

Conclusion:

Le retrait des prothèses migrées en intra-cannalaire à l'aide de la pince à corps étranger est une technique efficace avec 85% de retrait en une session, et sure avec un risque très modérée d'infection ou de pancréatite.