Gestion des Sténoses Biliaires péri-hilaires Malignes par Voie Endoscopique: Une Expérience Marocaine

Introduction:

Le développement de l'endoscopie interventionnelle a produit un bouleversement profond dans le traitement des sténoses des voies biliaires. Nous rapportons notre propre expérience en matière de prise en charge des sténoses biliaires malignes par voie endoscopique.

Matériels et Méthodes:

Ont été inclus dans notre étude l'ensemble des patients porteurs d'une sténose biliaire maligne péri-hilaire non opérables, adressés pour drainage biliaire par mise en place d'une prothèse à visée palliative durant une période de 4 ans.

La majorité des patients ont été drainés par une seule prothèse métallique, 3 patients ont bénéficié de 2 prothèses biliaires en même temps et 2 patients ont bénéficié de prothèse digestive en plus.

Un Bilan biologique a été demandé dans le cadre du suivi: dosage du taux de bilirubine, CRP et numération formule sanguine à une semaine, puis un bilan hépatique complet, une numération formule sanguine, une CRP et un taux d'albumine à 1 mois.

Le succès immédiat était défini par la mise en place de la prothèse en couvrant la sténose, et le succès globale par une diminution du taux de bilirubine à 30 g/dl à 1 mois de l'intervention.

Résultats:

70 malades atteints d'une sténose périhilaire malignes des voies biliaires ont bénéficié d'un cathétérisme biliaire par voie endoscopique (CPRE) à visée palliative, soit 11% de l'ensemble des CPRE réalisées durant cette période, dont 49,5% de cancer des voies biliaires, 26,5% de cancer de la vésicule biliaire, 11,7% de tumeurs pancréatiques envahissant le hile et 12,3% de métastases.

Il s'agit de 41 hommes et de 29 femmes soit un sex ratio H/F de 1,4. L'âge moyen était de 56 ans (extrêmes: 17 à 94 ans).

Cliniquement la totalité des patients était ictérique, 45%présentaient un prurit généralisé et 28.7% une angiocholite. Sur le plan biologique le taux moyen de la bilirubine totale était de 246 mg/l (extrêmes: 57 et 485). Tous nos patients ont bénéficié d'une échografie et d'un scanner abdominal, une Bili-IRM a été réalisée chez 67% des malades.

L'abord de la VBP était réalisé par sphinctérotomie dans 65% des cas et par une infundibulotomie dans 19% des cas. Nous avons eu recours à une dilatation dans 17.3% des cas.

Le taux de succès global était estimé à 82% dont 5,8% après d'une deuxième tentative réalisée après 5 jours de corticothérapie. Le drainage à été réalisé chez 4% des patients par prothèse plastique et 96% par prothèse métallique non couverte.

La principale cause d'échec était le non franchissement de la sténose par un fil guide et la non opacification des voies biliaires en aval de la sténose qui est corrélé à un taux élevé de bilirubine supérieur à 200 mg/l dans 72% des cas, suivi par la présence d'une sténose digestive dans 28% des cas.

Les complications étaient dominées par un sepsis post drainage dans 20% des cas dont 2 décès dans le mois qui suit, un les ete draines par 1 seeul prothese metaliqque res en aval de la sténose un u biliome infecté traité par drainage percutané dans 2,8% des cas et une pancréatite aigüe sévère dans 1,4% des cas.

80% des malades ont bénéficié d'un suivi jusqu'à un mois: 90% de ces malades avait un taux de bilirubine inférieur à 30 g/l.

La survie à 1 mois était de 80% dont 90% le taux de bilirubine était inférieur à 30 g/l.

Conclusion:

Malgré l'amélioration du matériel et des techniques interventionnelles, le drainage biliaire des sténoses malignes périhilaire reste difficile. Le degré d'infiltration des voies biliaires semble avoir un effet direct sur la faisabilité technique de l'intervention, d'où l'intérêt d'une prise en charge précoce avant ascension du taux de la bilirubine. En revanche, une deuxième tentative, par voie endoscopique, pourra être couronnée de succès, et la corticothérapie semble avoir un effet bénéfique dans ce sens.