Anastomose gastro-jéjunale par prothèse d'apposition luminale (Hot-Axios) sous écho-endoscopie pour obstruction d'anastomose hépatico-jéjunale: expérience préliminaire sur 4 cas

Introduction:

Récemment, de nouvelles prothèses métalliques dites d'apposition luminale ont été développées permettant de réaliser une anastomose entre 2 organes adjacents.(1 – 2) La faisabilité d'une anastomose gastro-jéjunale (AGJ) endoscopique grâce à ces prothèses Hot-Axios (Boston Scientific, Marlborough, USA) a récemment été étudiée dans le cadre d'obstruction digestive. Nous rapportons notre expérience initiale de cette technique dans le cas d'obstruction d'anse biliaire après chirurgie hépato-bilio-pancréatique.

Patients et Méthodes:

Nous rapportons les cas de patients pris en charge dans le service d'endoscopie digestive de l'hôpital Cochin pour réalisation d'une anastomose gastro-jéjunale par mise en place d'une prothèse d'apposition luminale Hot-Axios pour syndrome d'anse biliaire bloquée. La procédure était réalisée sous insufflation CO2 et sous anesthésie générale avec intubation orotrachéale, en position de décubitus dorsal. Après introduction de la sonde d'échoendoscopie linéaire (Olympus GFUCT140/180) on repérait l'anse biliaire (aussi appelée anse afférente) dilatée que l'on ponctionnait à travers la paroi gastrique à l'aide du dispositif Hot-axios 19G, en appliquant un courant de section pure. L'injection de produit de contraste au sein de cette anse permettait l'opacification des voies biliaires pour confirmer la communication entre l'anse dilatée ponctionnée et l'arbre biliaire. La collerette distale de la prothèse Hot-Axios était déployée sous contrôle écho-endoscopique, tractée jusqu'à la paroi digestive, puis la collerette proximale était déployée dans la cavité gastrique, sous contrôle endoscopique. Un contrôle échoendoscopique et fluoroscopique permettait de vérifier le bon positionnement de la prothèse et son expansion.

Résultats:

Une AGJ par pose de prothèse d'apposition luminale (15 mm de diamètre) a été réalisée chez 4 patients entre décembre 2016 et septembre 2017. L'âge moyen était de 65 ans (54 – 71) et le sex-ratio de 1:1. Tous les patients présentaient un antécédent de cholangiocarcinome de la voie biliaire principale traité chirurgicalement, dans 3 cas par duodéno-pancréatectomie céphalique selon Child (anastomose bilio-jéjunale termino-latérale) et dans 1 cas par hépatectomie gauche élargie au segment 1 avec résection de la convergence et de la voie biliaire principale et anastomose sur anse en Y.

L'indication de l'AGJ pour tous les patients était la survenue d'une ou plusieurs angiocholites par obstruction de l'anse afférente, qu'il s'agisse d'une récidive ou de l'apparition de nodules de carcinose péritonéale compressifs. La durée moyenne entre la chirurgie du cholangiocarcinome et le drainage par prothèse d'apposition luminale était de 30 mois (13 – 51).

L'AGJ endoscopique a été réalisée avec succès dans 100% des cas, avec une durée de procédure moyenne de 17 minutes (14 – 25). La morbidité immédiate était nulle. Une amélioration du bilan hépatique (GGT, PAL, bilirubine) était constatée pour tous les patients 24h après le geste, et une normalisation de la bilirubine à 1 mois était objectivée chez 3 patients sur 4, qui ont tous pu recevoir un traitement spécifique par chimiothérapie. Une patiente est décédée 13 jours après la réalisation de l'AGJ, sans lien avec la procédure endoscopique.

On ne rapportait aucun cas de migration de prothèse.

Conclusion:

La réalisation d'une AGJ endoscopique par prothèse d'apposition luminale Hot-Axios pour obstruction d'anse afférente post anastomose bilio-digestive est une technique simple, rapide, permettant un drainage biliaire efficace en cas d'angiocholite. Une étude prospective sur un plus large effectif est nécessaire pour confirmer le bénéfice à long terme de cette procédure.