Zusammenfassung
Der Status epilepticus (SE) ist der nach dem Schlaganfall häufigste neurologische
Notfall. Er stellt als generalisierter konvulsiver SE (GKSE) die schwerste Ausprägung
eines epileptischen Anfalls dar, der mit einer signifikanten Morbidität und einer
ca. 20%igen Letalität verbunden ist. Nur bei der Hälfte der Patienten mit SE besteht
zuvor eine Epilepsie; die meisten Fälle sind symptomatisch, wobei SchädelHirn-Traumata,
zerebrovaskuläre Erkrankungen, ZNS-Infektionen und metabolische Ursachen führend sind.
Bei Patienten mit vorbestehender Epilepsie lässt sich eine frühe Phase des GKSE erkennen,
in der die Anfälle crescendoartig zunehmen, bis sie in kontinuierliche Anfallsaktivität
münden (etablierte Phase). Das Management eines GKSE verlangt rasches und beherztes
Vorgehen. Neben der sofort einzuleitenden Therapie muss gleichzeitig die artdiagnostische
Zuordnung des SE und die Ursache erkannt und behandelt werden. Als Therapie der ersten
Wahl sind Benzodiazepine etabliert, wobei intravenösem (i.v.) Lorazepam gegenüber
Diazepam der Vorzug zu geben ist. Versagt die Therapie mit Benzodiazepinen, muss rasch
und konsequent nach einem Stufenschema vorgegangen werden. Phenytoin/Fosphenytoin,
Valproinsäure und Levetiracetam sind als i.v.-Formulierung erhältliche Antiepileptika.
Obwohl Vergleichsstudien fehlen wird Phenytoin bevorzugt. Valproat i.v. ist nicht
sedierend und kardiovaskulär gut verträglich, sodass es hier eine attraktive Alternative
zu Phenytoin darstellt. Levetiracetam ist eine viel versprechende neue Therapieoption,
deren Stellenwert erst bestimmt werden muss. Versagt auch die zweite Therapiestufe,
so muss der Patient intubiert und in Allgemeinanästhesie intensivmedizinisch behandelt
werden. Dafür stehen Thiopental, Propofol oder hochdosiertes Midazolam zur Verfügung.
Durch den eklatanten Mangel an randomisierten Studien bleibt die Therapie des GKSE
empirisch und durch den Offlabel-Einsatz auch in medizinrechtlicher Hinsicht problematisch.
Dieser Übersichtsartikel behandelt praxisnah die Probleme und häufig gemachte Fehler
in der Diagnose und Therapie des GKSE.
Summary
Status epilepticus is – only second to stroke – the most common neurological emergency
situation. Generalized convulsive status epilepticus (GCSE), the most severe and extreme
expression of an epileptic seizure, is associated with a significant morbidity and
one out of five patients will not survive. Only half of the patients have pre-existing
epilepsy and the majority is acute or remote symptomatic, with brain trauma, cerebrovascular
insults, brain infections and metabolic diseases as the most common causes. In patients
with previous epilepsya phase of increasing seizure activity (premonitory status)
often heralds overt GCSE in which continuous epileptic activity prevails. Management
of established GCSE prompts immediate and vigorous emergency treatment. Diagnostic
workup should reveal the aetiology of GCSE but must not delay treatment. Intravenous
(IV) benzodiazepines are the treatment of choice in the early phases of GCSE. Randomized
controlled trials have shown that IV lorazepam is superior to diazepam. When seizures
or ictal electroencephalographic activity persists after IV benzodiazepines a rapid
infusion with antiepileptic drugs is necessary at this stage. Though randomized controlled
studies are not available, IV phenytoin is most often used. A clinically useful alternative
devoid of cardiovascular and central depressant side effects is IV valproate. Recently
an IV formulation of levetiracetam has been marketed, but experience to date is too
limited to draw conclusions. Failure to respond to IV antiepileptic drugs should lead
to general anaesthesia in the intensive care setting without any delay. High-dose
continuous midazolam, propofol or thiopental are the most often used anaesthetics
at this, so called refractory stage. Due to the obvious lack of randomised controlled
trials the treatment of GCSE remains empiric and includes often drugs not licensed
for this indication posing serious medico legal problems on the treating physician.
This review highlights practical aspects in the treatment of GCSE and discusses the
most important pitfalls in the management of these patients.
Schlüsselwörter
Status epilepticus - intravenöse Antiepileptika - nicht konvulsiver Status epilepticus
Keywords
Status epilepticus - intravenous antiepileptic drugs - nonconvulsive Status epilepticus
