The present form of the medical record evolved when patient care was primarily a single
physiciansingle patient relationship. However, in recent decades, there have been
radical changes in the needs and patterns of health care delivery, and this scrap-book
format for a medical record is grossly deficient.
The largest portion of the medical record consists of narrative or free text which
is hand-written in relatively unstructured, and often illegible, prose. Although the
computer can be used for medical record processing by the unmodified entry of data
in prose form, there are very critical limitations in such applications. A more challenging
approach is to collect the information in an interactive, conversational technique
between the user and the computer, where there is a predetermined branching structure
of the data and a fixed vocabulary. The information is entered by the user selecting
the desired items from a list on a display screen. The presentation of the particular
display by the computer is determined by all the previous choices made by the user.
This style of collecting information not only insures clear and unambiguous data,
but also facilitates continuing medical education, medical audit, and clinical investigation.
Die derzeitige Form der Krankengeschichte entstand, als die Betreuung des Kranken
im wesentlichen eine Angelegenheit der individuellen Arzt-Patient-Beziehung war. In
den letzten Jahrzehnten haben sich jedoch der Bedarf und die Formen der Gesundheitsbetreuung
grundlegend geändert, und damit ist auch die in der Art einer Sammelmappe angelegte
Krankengeschichte höchst unzulänglich geworden.
Der größte Teil der Krankengeschichte besteht aus handgeschriebenem Klartext in relativ
unstrukturierter und oft unleserlicher Prosa. Zwar lassen sich auch die unveränderten
Angaben einer Krankengeschichte in Umgangssprache im Computer verarbeiten; aber einer
derartigen Anwendung sind doch sehr enge Grenzen gesetzt. Ein mehr versprechender
Weg besteht darin, die Information in einem aufeinander abgestimmten Dialog-Verfahren
zwischen Benutzer und Computer zu sammeln, wobei eine Verzweigungsstruktur der Daten
und ein fixiertes Vokabular vorgegeben sind. Dabei wird die Information vom Benutzer
dadurch eingegeben, daß er die in Frage kommenden Sachverhalte aus einer auf einem
Bildschirm erscheinenden Liste auswählt. Die Vorlage der jeweiligen Bildschirmanzeige
durch den Computer wird von den vorhergehenden Auswahlen des Benutzers bestimmt. Diese
Art der Datensammlung garantiert nicht nur klare und unmißverständliche Daten, sondern
erleichtert auch eine ständige medizinische Weiterbildung, eine Gütekontrolle und
klinische Untersuchungen.
