Behandlung einer erwachsenen Patientin mit Hypophosphatasie mit Asfotase Alfa

Einleitung:

Die Hypophosphatasie im Erwachsenenalter ist eine seltene Sonderform der Osteomalazie, die durch Mutationen im Gen für die TNSALP (gewebe-unspezifische alkalische Phosphatase) verursacht wird. Klinisch kann die Hypophosphatasie wie eine Osteoporose imponieren. Bei Osteoporosepatienten sollte man deshalb auf eine niedrige Alkalische Phosphatase als Hinweis auf diese Differentialdiagnose achten. Die Therapie der Hypophosphatasie ist herausfordernd. Die folgende Kasuistik schildert den Behandlungsverlauf bei einer erwachsenen Patientin.

Methode:

Patientengeschichte: Die 1963 geborene Patientin stellte sich erstmals 2010 vor. Sie hatte sich ohne Trauma beim Laufen innerhalb eines kurzen Abstands beide Sprunggelenke gebrochen. Im Verlauf kam es zu einer verzögerten Frakturheilung, weshalb die P. immobil und nicht gehfähig war. Die P. war prämenopausal. An Risikofaktoren bestand lediglich ein diätetisch einstellbarer milder Diabetes mellitus Typ 2, eine Laktoseintoleranz und eine familiäre Osteoporose-Disposition. In der DXA-Knochendichtemessung war der niedrigste T-Wert am Femur -2,0. Die Differentialdiagnose einer Hypophosphatasie wurde trotz niedriger Alk. Phosphatase verworfen, weil das Pyridoxalphosphat (Vitamin B6) als weiterer Hypohosphatasie-Marker normal war. Nach Genehmigung durch die Krankenkasse wurde dann eine anabole Behandlung mit Teriparatid (bei prämenopausalen Frauen off label) über 18 Monate durchgeführt, worunter die Frakturen ausheilten und die P. wieder gehfähig wurde. Als Anschlusstherapie wurde dann Alendronat gegeben. Nach 3 Jahren Alendronat kam es jedoch zu erneuten Frakturen im Fuß und Immobilität. Die Differentialdiagnostik hinsichtlich Hypophosphatasie wurde erneut in Betracht gezogen und molekulargenetisch abgeklärt. Es fanden sich 2 Mutationen im TNSALP -Gen: c.787>C: T/C het und c.1565>C: T/C het, wodurch die Diagnose Hypophosphatasie gesichert wurde. Es wurde eine Therapie mit dem Enzymersatz Asfotase Alfa (Fa. Alexion) eingeleitet.

Ergebnisse:

Unter Asfotase Alfa sind keine neuen Frakturen mehr aufgetreten, die P. ist mobil, und die Lebensqualität hat sich verbessert.

Diskussion:

Bei niedrigen Werten für die Alk. Phosphatase und ungewöhnlichem Verlauf bei Osteoporose sollte auch bei normalem Pyridoxalphosphat an eine Hypophosphatasie gedacht werden. Heute ist eine molekulargenetische Absicherung der Diagnose möglich. Die Enzymersatz-Therapie mit Asfotase Alfa ist auch für Erwachsene eine erfolgreiche Option.