Résection des lésions appendiculaires par voie endoscopique: résultats en fonction de l'extension dans l'appendice et de la technique choisie

Introduction:

La Dissection Sous Muqueuse (DSM) des lésions appendiculaires reste un défi même pour les endoscopistes experts, en raison de la difficulté d'évaluer l'extension intra-appendiculaire et du risque élevé de perforation et d'appendicite aigue (1). Une seule étude japonaise a montré la faisabilité et la sécurité de DSM pour des lésions à proximité de l'appendice (2) mais aucune résection ne concernait les lésions avec extension profonde dans l'appendice (type 3 de Toyonaga). Nous présentons ici une série de résections, selon différentes modalités, de lésions appendiculaires qui permet l'analyse de l'efficacité et la sécurité.

Matériels et Méthodes:

Nous avons mené une étude rétrospective bicentrique analysant 20 résections consécutives de lésions superficielles envahissant l'appendice entre 2017 et 2018. Ces lésions étaient classé selon la classification de Toyonaga(2), en excluant les lésions de type 0 qui ne sont pas en contact de l'appendice. Le choix de la technique était décidé selon le degré d'extension de la lésion dans l'appendice et en fonction de l'existence ou non d'un antécédent d'appendicectomie. L'efficacité de la résection était définie par le taux de résection en bloc et de R0 histologique. La morbidité (hémorragie, perforation et appendicite aigue) et les chirurgies secondaires étaient également étudiées.

Résultats:

Un total de 20 patients a été inclus (âge moyen de 68 ans). Six patients étaient appendicectomisés (30%). L'invasion profonde de l'appendice était la plus fréquente avec 17 types 3 (65%), suivi par 6 types 2 (invasion au-delà du collet avec marges visibles, 30%) et 1 type 1 (invasion du collet appendiculaire sans le franchir, 5%). La taille moyenne des lésions était de 31 mm (5 – 63 mm) et la durée moyenne de dissection était de 76 min (20 – 230 min). La DSM avec double clip-traction était la principale technique utilisée (60%). La résection était en bloc dans 90% des cas et le taux de résection R0 de 85%, bien qu'il soit de 100% parmi les 12 lésions pris en charge par DSM avec double clip traction. Dans 1 cas, dont l'appendice était opéré, le système FTRD a été utilisé en combinaison avec la dissection avec clip traction. Dans les 6 cas où l'appendice été opérée, la résection endoscopique a été possible En Bloc et R0 (100%). En cours de procédure, 9 (45%) perforations ont été diagnostiquées et refermées endoscopiquement dans tous les cas. Dans les suites précoces, trois (3/9, 33.3%) ont été opérés soit pour une appendicite aigue (1 cas) soit pour une perforation retardée (2 cas dont un avec résection incomplète de la lésion). Aucun décès n'est survenu après ces résections, ni aucune mise en stomie de protection.

Conclusion:

Les résections des lésions néoplasiques envahissant l'appendice sont possibles endoscopiquement et même si la morbidité est plus élevée que les résections classiques avec 15% de chirurgies retardées, une large majorité de patients peut être guéri par un geste endoscopique seul permettant une résection de qualité carcinologique.