Peroral Endoscopic Myotomy (POEM) dans le traitement de l'achalasie: est-ce le temps des recommandations de pratique clinique? Une enquête multicentrique européenne

Introduction:

Le POEM est devenu un traitement de référence sûr et très efficace de l'achalasie. Néanmoins, bien que certains aspects procéduraux semblent communément admis, d'autres points restent hétérogènes, notamment l'évaluation préopératoire, les indications du POEM, et le suivi et ses modalités. Etant donné son expansion, il y a nécessité de proposer des recommandations de pratique clinique. Nous proposons une enquête de pratiques auprès de centres experts POEM en première étape.

Matériels et Méthodes:

Tous les centres français et certains centres européen pratiquant des POEM en routine ont été identifiée, et une enquête en ligne (Google Forms, Google, CA, USA) leur a été proposée (1 réponse/centre). Elle regroupait des questions portant sur leur pratique courante dans la prise en charge des troubles moteurs oesophagiens par POEM, qui étaient divisées en 4 parties: i) Evaluation préopératoire; ii) Indications; iii) Détails/habitudes sur la procédure; iv) Suivi (incluant le traitement postopératoire, le suivi clinique et paraclinique).

Résultats:

Vingt-et-un centre ont répondu, 13 français et 8 européens (Espagne, Belgique, Italie, Angleterre, Russie et Suisse). Dans chacun, il y a en moyenne 1,5 opérateurs/centre [1 – 3], pour 86% gastroentérologues, qui font en moyenne 28 POEM/an [8 – 70]. Il y a des juniors en formation dans 43%, et la learning curve estimée est de 11 +/- 7 cas. L'évaluation préopératoire clinique contient systématiquement le score d'Eckardt et l'IMC dans 62%. La paraclinique comprends une endoscopie avec biopsies oesophagienne et une manométrie haute résolution (MHR) dans 100% des cas, plus rarement un scanner ou une écho endoscopie.

Les indications à proposer le POEM en 1ère intention selon la MHR sont le type III dans 100% des centres, les types I dans 81% et les types II dans 76%. Il est aussi proposé en 1er dans 95% après échec du Heller, 81% si score d'Eckardt élevé ou chez les hommes < 45 ans. En 2ème ligne après dilatation, 45% l'indiquent après échec d'une seule dilatation (tout diamètre). Les deux principales contre-indications sont les achalasies paranéoplasiques (71%) et les maladies systémiques (52%). Des POEM sont aussi pratiquée dans les oesophages marteau-piqueur dans 81% des centres, et dans les spasmes étagés dans 57%.

En préopératoire, les patients mangent liquide dans 67% des cas, en moyenne 1,8 jours avant la procédure [1 – 5], et à jeun 12 heures avant. L'aspirine est stoppée dans 29% des cas (100% pour anticoagulants et autre AAP). Tous les patients sont hospitalisés.

La procédure est pratiquée sous AG, le patient sur le dos dans 90% des centres. Une antibioprophylaxie est administrée dans 86%. L'endoscope utilisé est régulier dans 90% des centres, toujours avec du CO2. Le couteau le plus utilisé pour le tunnel (n = 9/21) et pour la myotomie (n = 12/21) est le Triangle (Olympus, Japon), viennent ensuite, le Hybrid Knife (Fuji, Japon) et le Hook knife (Olympus, Japon), 62% des opérateurs n'utilisant qu'un seul instrument. Dans l'achalasie, le tunnel est postérieur dans 86% des centres, avec une longueur moyenne de 13,6 cm [10 – 17], et la myotomie est antérograde dans 81% des centres, sur les fibres circulaires dans 86%, avec une longueur moyenne de 10 cm [6 – 15]. La durée moyenne des procédures est de 55 minutes min [25 – 100.

En postopératoire, les boissons sont autorisées à J-1 dans 81% des centres, avec une sortie ce même jour dans 43% d'entre eux, et une réalimentation normale à partir de J-4 dans 71% des cas. La durée moyenne de séjour après POEM est de 2,2 jours [1 – 5]. Les patients sortent sous IPP, reprennent les antiagrégants à J3 et les anticoagulants à J-6. La médiane pour la première consultation est à 3 mois, incluant un score d'Eckardt (100%), et le calcul de l'IMC dans 76%. Une MHR est réalisée en systématique dans 53% des centres. Les patients sont le plus souvent suivis annuellement (71%).

Conclusion:

Malgré sa place bien établie dans le traitement des troubles moteurs oesophagiens, il y autour du POEM une disparité sur certaines pratiques parmi les différents centres. Une méthode Delphi pourrait permettre de trancher sur les points les plus variant, pour proposer des guidelines européennes de bonne pratique autour du POEM.