Traitement transrectal sous écho-endoscopie de collections pelviennes symptomatiques: Ponction ou drainage? Large étude monocentrique

Introduction:

Les collections abdomino-pelviennes peuvent survenir après une chirurgie rectale, colique ou gynécologique ou sur des terrains favorisant tel que la maladie de Crohn active. Ces dernières étaient jusque là prises en charge par des méthodes chirurgicales ou radiologiques.

Néanmoins, le traitement transrectal sous écho endoscopie (EE) de collections pelviennes pourrait être une alternative mini invasive, sûre et efficace à la chirurgie, avec 2 études récentes ayant montré une bonne efficacité du drainage écho-guidé dans cette indication.

Nous présentons donc les résultats de notre expérience évaluant les résultats de la ponction/injection d'antibiotiques et du drainage.

Patients et Méthodes:

Il s'agit d'une étude de cohorte rétrospective observationnelle mono-centrique conduite dans un centre expert. Entre janvier 2004 et juillet 2018, les dossiers de 116 patients présentant des collections pelviennes symptomatiques (fièvre et douleurs pelviennes) objectivées par imagerie (scanner abdomino-pelvien; IRM pelvienne) ont été analysés. Les patients dont l'indication de drainage sous EE était retenue et validée en réunion médico-chirurgicale, ont été inclus.

La procédure était réalisée avec un écho-endoscope thérapeutique (3,6 mm, Pentax, Japon) sous CO2, avec soit la réalisation d'une ponction avec évacuation suivie d'injection d'Amiklin (1 ampoule de 500 mg) (groupe 1), soit d'un drainage par prothèses plastiques queue de cochons QDC +/- drain anokystique et ou prothèses métalliques type LAMS (groupe 2).

L'objectif principal de l'étude était l'efficacité immédiate du drainage par EUS rectale, sur les symptômes. Les objectifs secondaires étaient de documenter la morbidité du drainage sous EUS rectale, d'identifier les facteurs prédictifs d'échec, défini par la persistance de symptômes et de la collection dans les 48h suivant le drainage +/- recours à la chirurgie, et d'évaluer la récidive c'est-à-dire la réapparition de la collection drainée après 1 mois.

Résultats:

116 dossiers de patients ont été analysés. 23 patients ont été exclus pour données manquantes et 20 patients n'ont pas été inclus car non drainés (abcès non collecté, hématome). Au total, 73 patients ont été inclus pour analyse et séparés en 2 groupes: groupe 1 (n = 30; 41%) patients traités par une ponction aspiration + injection d'antibiotique; groupe 2 (n = 43; 58.9%): patients traités par drainage par prothèses plastiques (QDC) +/- drain anokystique chez 41 patients (95.3%) ou par prothèses métalliques type Axios chez 2 autres (4.6%). La voie d'abord transrectale a été utilisée chez tous les patients.

L'âge moyen de 42,5 ans [12 – 87]. 51.6% des patients étaient des hommes et 48.3% des femmes. La taille moyenne des collections pelviennes était de 48.9 mm [8 – 120]. Leur localisation était péri rectale dans 67%, péri-anale dans 28% et péri-sigmoïdienne dans 3.2%. Dans 55% les abcès étaient secondaires à des complications chirurgicales (chirurgie rectale pour cancer, fistule anastomotique, sleeve gastrique); dans 45% secondaires à des pathologies médicales (maladie de Crohn active, sigmoïdite, appendicite).

Le succès technique du drainage était de 100%. Le succès clinique a été obtenu chez 70 patients (95,8%). Dans le groupe 1, l'efficacité du drainage était de 82,3% (28/30), dans le groupe 2 il était de 97.7% (42/43). Il y a eu 2 échecs dans le groupe 1 (6.7% – post sigmoïdite traités par chirurgie), et 1 dans le groupe 2 (2.3% – Crohn iléo colique opéré et sévère) redrainé endoscopiquement avec succès. La taille moyenne des collections dans le groupe 1 était de 33 +/- 17 mm, contre 67 +/- 21 mm dans le groupe 2 (p < 0,0001), expliquant en partie le choix de la technique.

Aucune complication précoce ou tardive minime ou sévère n'a été mentionnée. Au cours du suivi médian de 7.5 années (EI 4.4 – 8.9), aucun patient n'a présenté une récidive de la collection drainée.

Conclusion:

Le traitement transrectal sous EE des abcès pelviens est efficace avec de bons résultats du drainage mais aussi de la ponction/injection, sans récidive, et sûr avec une morbidité quasi nulle. Il doit être discuté et proposé en première intention dans la prise en charge de collections pelviennes symptomatiques.