Gestion des perforations digestives hautes iatrogènes endoscopiques: Fermeture par clip(s) et prothèse métallique couverte versus clip OTS seul

Introduction:

Les perforations iatrogènes digestives per endoscopiques, sont associées à une morbidité et une mortalité significative. À ce jour il n'existe pas de données comparant l'utilisation d'une prothèse métallique complètement couverte en complément d'une fermeture par clips versus l'utilisation d'un clip over-the-scope (OTSC) seul dans la gestion endoscopique de ces complications en site oesophagien ou duodénal. Le but principal de l'étude était de comparer l'efficacité de la fermeture endoscopique par OTSC seul versus clips et prothèse métallique complètement couverte extirpable en cas de perforation oesophagienne ou duodénale iatrogénique. Les objectifs secondaires étaient de comparer les deux techniques en termes de complications, de durée d'hospitalisation, et de durée du jeun dans les suites.

Patients et Méthodes:

Il s'agissait d'une étude non interventionnelle, rétrospective et multicentrique réalisée dans le centre hospitalo-universitaire de Nice, l'assistance publique des hôpitaux de Marseille, et les hospices civils de Lyon, à partir de cohortes colligées prospectivement. Le travail était comparatif entre deux groupes de malades ayant présenté une perforation iatrogène endoscopique du tractus digestif haut survenue entre 2011 et 2017, traitée soit par clip OTS seul, soit par l'association clip(s) et prothèse métallique complètement couverte. Les deux groupes étaient ensuite comparés en termes de succès technique (définis par l'obtention d'une fermeture endoscopique jugée complète à la fin du geste endoscopique), de succès clinique (fermeture endoscopique sans recours chirurgical à la sortie de l'hospitalisation), de taux de complications, de durée d'hospitalisation, et du jeun.

Résultats:

Entre 2011 et 2017, au sein des trois centres hospitaliers, 16 malades ayant présenté 16 perforations digestives hautes (4 oesophagiennes, 12 duodénales) survenues au cours de procédures endoscopiques ont été inclus dans l'étude. Neuf perforations (56%) étaient secondaires à des procédures diagnostiques (écho-endoscopies linéaires n = 9; 100%), les 7 autres secondaires à des gestes thérapeutiques (6 lors de résection d'adénomes et une lors d'une cholangiopancréatografie rétrograde). Sept fermetures endoscopiques ont été réalisées par l'association de clip(s) et d'une prothèse métallique complètement couverte extirpable (3 oesophagiennes, 4 duodénales) de 100 ou 120 mm de longueur, par 20 mm de diamètre, de type TTS (Niti-S, Taewong Medical, Gimpo, Corée du Sud) et 9 fermetures par clip OTS seul (8 duodénales et 1 oesophagienne). Le taux de succès technique global de la cohorte était de 93,75%, soit une fermeture endoscopique obtenue 15 fois sur 16. Le taux global de succès clinique était de 81,25%. Seulement 3/16 malades ont dû bénéficier d'une chirurgie complémentaire de fermeture lors de la même hospitalisation. Aucun décès n'était observé. Le taux global de complication des gestes de fermeture était de 25% (4/16). Deux complications sont imputables à la fermeture endoscopique, l'une par incarcération de la vésicule biliaire dans un clip OTS, et l'autre par migration de prothèse avec persistance de la perforation lors de l'endoscopie de contrôle. Deux autres cas de migration de prothèse ont été décrit, sans implication clinique (orifice de perforation refermé). La durée médiane d'hospitalisation et de mise à jeun étaient de 7 [IQR 2,0 – 31,1] et 4 [IQR 3,0 – 5,2] jours respectivement. Aucune différence significative n'a été mise en évidence entre les 2 groupes de malades en termes de succès technique, de succès clinique, de durée d'hospitalisation, et de durée du jeun.

Conclusion:

L'endoscopie permet une gestion efficace des perforations digestives hautes iatrogènes survenues au cours de procédures endoscopiques. L'utilisation de clip OTS seul permet d'obtenir une fermeture endoscopique complète et durable. Dans les localisations oesophagiennes ou duodénales où la pose de clip OTS peut parfois s'avérer difficile, l'association d'une prothèse métallique complètement couverte temporaire en association à la pose de clips classique ou OTS semble être tout aussi efficace.