Zusammenfassung
Opioidvorbehandelte Patienten können in verschiedene Gruppen eingeteilt werden. Während
Patienten nach erfolgreicher Entwöhnung sowie Suchtpatienten in stabiler Substitution
in der Regel wenig problematisch sind, stellen chronische Schmerzpatienten und Patienten
mit einer bestehenden aktiven Suchterkrankung oft eine Herausforderung für den Anästhesisten
dar. Pathophysiologische Besonderheiten dieser Patienten sind die Entwicklung von
Toleranz und opioidinduzierter Hyperalgesie (OIH). Beim Auftreten eines Entzugssyndroms
kann die Hyperalgesie als klinisches Symptom ebenfalls eine Rolle spielen. Für die
Ausprägung eines akuten Entzugssyndroms nach singulärer Opioidgabe hat scheinbar vor
allem die Kinetik des Opioids eine Bedeutung. Für das Remifentanil bei opioidvorbehandelten
Patienten sind Entzugssymptome mit Hyperalgesie wiederholt beschrieben worden. In
der perioperativen Phase können zunächst alle gängigen Narkoseverfahren, wann immer
möglich in Kombination mit Regionalanästhesie Verwendung finden. Es empfiehlt sich
frühzeitig einen schmerztherapeutisch erfahrenen Kollegen zu involvieren. Ein häufiges
Problem im Umgang mit ehemaligen Suchtpatienten ist der oft unberechtigt zurückhaltende
Einsatz von Opioid-Analgetika aus Angst davor, man könne durch die Gabe von Opioiden
einen Rückfall induzieren.
Bei noch bestehender Suchterkrankung ohne Substitutionstherapie kann präoperativ die
Einstellung auf Methadon oder Buprenorphin notwendig sein. Pregabalin und Gabapentin
sind Mittel der ersten Wahl bei neuropathischen Schmerzen, können aber auch als Koanalgetika
bei chronischen Schmerzpatienten positive Effekte zeigen. Ähnliches gilt auch für
die alpha-Agonisten Clonidin und Dexmedetomidin. Sie wirken wahrscheinlich durch die
Aktivierung des deszendierenden noradrenergen Systems antinozizeptiv. Die intraoperative
Gabe von S-Ketamin empfiehlt sich insbesondere bei Patienten die bereits eine Opioidtoleranz
entwickelt haben, die unter neuropathischen Schmerzen leiden, bei denen Schmerzen
bisher nur schlecht eingestellt sind sowie bei Patienten, die ein großes Risiko haben
postoperativ starke Schmerzen zu entwickeln. Weitere Möglichkeiten wie die intraoperative
Magnesium- oder Lidocaingabe können vielversprechende Behandlungsansätze sein.
Summary
Patients with opioid pretreatment can be divided into different groups.
While patients after successful drug addiction treatment with or without drug replacement
therapy usually not require an extensive perioperative pain therapy, patients with
persistent chronic pain and patients with an existing opioid addiction regularly are
challenging for the anesthetist. Important pathophysiological issues among the patients
include opioid tolerance, opioid-induced hyperalgesia (OIH) as well as acute withdrawal
symptomes. Pharmakokinetic properties of the opioid seems to be crucial the manifestation
of an acute withdrawal syndrome following opioid administration, and thus the use
of remifentanil has frequently been reported to induce withdrawal symptoms. While
all established anesthetic procedures can be applied, regional anesthetic techniques
should be included whenever possible. A common misstake when treating patients with
a history of opioid abuse is an unwarranted restraint in using opioids. In patients
with a ongoing opioid abuse, it may be efficient to apply methadone or buprenorphine
even prior to surgery. While pregabalin and gabapentin are first line therapeutics
for treatment of neuropathic pain, they also seem to be effective co-analgesics in
patients suffering from chronic pain and undergo surgery. A similar statement applies
to clonidine and dexmedetomidine, which probably induce analgesia by activation of
the descending antinociceptive noradrenergic system. The intraoperative administration
of S-ketamine is recommended for patients who either already have developed opioid
tolerance or suffer from neuropathic pain, and by which postoperative pain is high
and was already shown to be poorly adjusted. Other therapeutic options such as intraoperative
administration of magnesium or lidocaine may be promising approaches.
Schlüsselwörter:
Substanzmißbrauch - Opioidvorbehandlung - chronische Schmerzen
Key words:
Drug dependency - opioid pretreatment - chronic pain
