Zusammenfassung
Haupttodesursachen beim Polytrauma sind das schwere Schädel-Hirn-Trauma, thorakale
und intrapelvine Verletzungen sowie unstillbare Blutungen. Instabile Beckenringverletzung
zählen zu den wesentlichen Blutungsquellen. Solche Verletzungen zu erkennen, ist unter
den eingeschränkten Bedingungen der Prähospitalphase aber nicht immer verlässlich
möglich. Im Zweifel wird empfohlen, bei entsprechender Unfallkinematik großzügig eine
nicht invasive, externe Stabilisierung vorzunehmen. Dabei finden kommerziell verfügbare
Beckenschlingen (sog. pelvic binder) zunehmend mehr Verwendung. Ihr Nutzen zur Bekämpfung
des hämorrhagischen Schocks aufgrund einer instabilen Beckenringverletzung (sog. C-Problem)
wurde in diversen biomechanischen und klinischen Studien nachgewiesen. Die Entscheidung,
wann die einmal angelegte Beckenschlinge bei einem mutmaßlich kreislaufstabilen Patienten
gefahrlos wieder geöffnet werden kann, bleibt Gegenstand aktueller Diskussionen. Bei
korrekter Positionierung des Gurtes kann ein vollständiger Schluss des Beckenrings
erzielt werden, sodass instabile Beckenringfrakturen klinisch sowie radiologisch nachfolgend
übersehen werden können, insbesondere, wenn der Patient aufgrund von Bewusstseinstrübung
oder nach Intubation klinisch nicht eindeutig beurteilbar ist und sich keine indirekten
Frakturhinweise zeigen. In der diagnostischen Abklärung kann selbst beim Einsatz von
bildgebenden Verfahren der wahre Schweregrad der Verletzung unterschätzt werden. Ein
hieraus resultierendes vorzeitiges Öffnen des Gurtes kann zu einer erneuten Verschlechterung
der Kreislaufsituation führen, wenn die Verletzung durch den Gurt suffizient versorgt
war und das C-Problem kontrollierte. Ziel dieser Arbeit ist es, für die frühklinische
Phase im Schockraum eine praxistaugliche Vorgehensweise zur Freigabe des Beckens nach
Anlage eines Pelvic Binders zu formulieren. Hierfür wurde eine ausführliche Literaturrecherche
und eine Expertendiskussion in einem „Delphi“-ähnlichen Verfahren durchgeführt. Folgende
wichtige Punkte wurden herausgearbeitet: 1) Die klinische Situationseinschätzung inklusive
der Berücksichtigung der Unfallkinematik. 2) Die Bewertung des hämodynamischen Status.
3) Die Prüfung der Notwendigkeit der Öffnung des Beckengurts für diagnostische/therapeutische
Maßnahmen vor Abschluss der Diagnostik. 4) Bewertung der bildgebenden Diagnostik und
„Freigabe des Beckens“. Das Ergebnis ist der sog. „Clear-the-Pelvis-Algorithmus“,
der eine strukturierte Vorgehensweise beschreibt, nach welchen Kriterien und unter
welchen Umständen der Beckengurt beim schwerverletzen Patienten geöffnet werden kann.
Weitere Studien zur Beurteilung der Anwendbarkeit und Sicherheit des Algorithmus unter
klinischen Bedingungen sind erforderlich. Schlussfolgernd ist zu empfehlen, dass bei
eingeschränkter Beurteilbarkeit des Patienten das Becken nicht freigegeben werden
sollte, bevor es Röntgenbilder oder CT-Scans mit offenem Beckengurt gibt.
Abstract
Severe brain, thoracic and intrapelvic injuries, as well as heavy bleeding, are the
main causes of death in patients with major trauma. Unstable pelvic ring fractures
can cause this bleeding and the so-called “C problem”. This is usually due to haemorrhagic
shock caused by the loss of large volumes of blood from the presacral venous plexus,
iliac vessels and the fracture surfaces. Many clinical studies have shown that, in
the preclinical setting, unstable pelvic ring injuries are often underestimated. The
application of a non-invasive external pelvic ring stabilisation (pelvic binder) is
therefore recommended if a pelvic fracture is possible. Several circumferential pelvic
binders have been developed and their prehospital use is increasing. Clinical and
biomechanical studies have demonstrated that there is a favourable haemodynamic effect
in unstable fractures, due to rapid closure of the pelvic ring. It is unclear whether
the pelvic binder can be safely removed in a presumably haemodynamically stable patient.
A correctly placed pelvic binder leads to anatomical closure of the pelvic ring. Therefore
unstable pelvic ring fractures may be clinically and radiologically overlooked. This
is a particular problem in unconscious patients. Furthermore, the real severity of
the injury may then be underestimated in the diagnostic evaluation. Unconsidered opening
of the pelvic binder can thus provoke renewed deterioration of the circulatory situation,
especially if the injury was adequately treated by the binder and the C problem was
controlled. The aim of this article is to describe procedures for handling pelvic
binders, particularly as to how to deal with an already applied pelvic binder and
how to “clear the pelvic region” while reducing the risk of haemodynamic instability.
A detailed analysis of the literature and a Delphi-like discussion among several experts
were performed. The following points were raised: 1) Assessment of the clinical situation,
including trauma kinematics. 2) Assessment of the haemodynamic status. 3) Check of
the need to open the pelvic binder for diagnostic/therapeutic measures before completing
all diagnostic tests. 4) Assessment of the radiology diagnostic testing and release
of the pelvic region. The result is a so-called “clear the pelvis algorithm” which
describes a structured approach according to specific criteria and which specifies
the circumstances under which the pelvic binder can be opened. Additional studies
are necessary to analyse the applicability and safety of this algorithm in a clinical
context. Our advice is not to “clear” the pelvis if no X-rays or CT scans of the pelvis
have been carried out without (or with an opened) pelvic binder.
Schlüsselwörter Beckenfraktur - C-Problem - Polytrauma - Beckenschlinge
Key words pelvic ring fracture - c-problem - multiple trauma - pelvic binder
