Abstract
Background Stroke is a major cause of disability worldwide and a neurological emergency. Intravenous
thrombolysis and mechanical thrombectomy are effective in the reperfusion of the parenchyma
in distress, but the impossibility to determine the exact time of onset was an important
cause of exclusion from treatment until a few years ago.
Objectives To review the clinical and radiological profile of patients with unknown-onset stroke,
the imaging methods to guide the reperfusion treatment, and suggest a protocol for
the therapeutic approach.
Methods The different imaging methods were grouped according to current evidence-based treatments.
Results Most studies found no difference between the clinical and imaging characteristics
of patients with wake-up stroke and known-onset stroke, suggesting that the ictus,
in the first group, occurs just prior to awakening. Regarding the treatment of patients
with unknown-onset stroke, four main phase-three trials stand out: WAKE-UP and EXTEND
for intravenous thrombolysis, and DAWN and DEFUSE-3 for mechanical thrombectomy. The
length of the therapeutic window is based on the diffusion weighted imaging–fluid-attenuated
inversion recovery (DWI-FLAIR) mismatch, core-penumbra mismatch, and clinical core
mismatch paradigms. The challenges to approach unknown-onset stroke involve extending
the length of the time window, the reproducibility of real-world imaging modalities,
and the discovery of new methods and therapies for this condition.
Conclusion The advance in the possibilities for the treatment of ischemic stroke, while guided
by imaging concepts, has become evident. New studies in this field are essential and
needed to structure the health care services for this new scenario.
Resumo
Antecedentes O acidente vascular cerebral (AVC) é uma das principais causas de incapacidade em
todo o mundo, e uma emergência neurológica. A trombólise intravenosa e a trombectomia
mecânica são eficazes na reperfusão do parênquima em sofrimento, mas a impossibilidade
de determinar o tempo exato de início era uma causa importante de exclusão ao tratamento
até alguns anos atrás.
Objetivos Revisar o perfil clínico-radiológico dos pacientes com AVC de tempo indeterminado,
os métodos de imagem para guiar o tratamento de reperfusão, e sugerir um protocolo
para a abordagem terapêutica.
Métodos Os diferentes métodos de imagem foram agrupados de acordo com os tratamentos atuais
baseados em evidências.
Resultados A maioria dos estudos não encontrou diferença entre as características clínicas e
de imagem dos pacientes com AVC reconhecido ao despertar e AVC de tempo definido,
o que sugere que o icto, no primeiro grupo, ocorre próximo ao acordar. Quanto ao tratamento
do AVC de tempo indeterminado, quatro grandes estudos na fase três sobressaem: WAKE-UP
e EXTEND para trombólise intravenosa, e DAWN e DEFUSE-3 para trombectomia mecânica.
A ampliação da janela terapêutica fundamenta-se nos paradigmas de incompatibilidade
da imagem ponderada de difusão–recuperação da inversão atenuada por fluidos (diffusion weighted imaging–fluid-attenuated inversion recovery, DWI-FLAIR, em inglês), do núcleo isquêmico e penumbra, e clínico-radiológico. Os
desafios na abordagem do AVC de tempo indeterminado envolvem a ampliação da janela
terapêutica, a reprodutibilidade das modalidades de imagem no mundo real, e a identificação
de novos métodos e tratamentos para essa condição.
Conclusão É evidente o avanço nas possibilidades de tratamento do AVC isquêmico guiado pelos
conceitos de imagem. Novos estudos nesse campo são essenciais, com necessidade de
estruturar os serviços de saúde para esse novo cenário.
Keywords
Ischemic Stroke - Neuroimaging - Tissue Plasminogen Activator - Thrombectomy
Palavras-chave
AVC Isquêmico - Neuroimagem - Ativador de Plasminogênio Tecidual - Trombectomia
