Korrektur einzelner Septumabschnitte

Korrektur einzelner Septumabschnitte

Korrektur der Subluxatio septi

Bei der Subluxation des Septums steht die Septumspitze mit ihrer vorderen deviierten Kante schräg in ein Nasenloch hinein, der Septumknorpel ist insgesamt zu lang.

In diesem Falle wird der von rechts gelegte Hemitransfixionsschnitt etwas weiter nach vorn versetzt, die vorderste Septumspitze nach ihrer Präparation in toto entfernt ([Abb. 1] ) und die Weichteiltasche in der Pars membranacea entsprechend aufpräpariert. Der kräftigere Anteil der entfernten Septumspitze wird in Form eines Spans zur Stabilisierung der Vordernase in die Weichteiltasche des häutigen Septums bzw. zwischen die medialen Schenkel der Flügelknorpel eingestellt. Hierbei muß die Pars membranacea in der Regel um 2–3 mm, aber nur auf der Seite der deviierten Septumspitze gekürzt werden, und zwar streifenförmig von oben nach unten.

Abb. 1

Sodann empfiehlt es sich, von außen durch die Kolumella in das häutige Septum einen atraumatischen Faden einzustechen, das Knorpelstück zu fassen und diesen Faden als Rückstichnaht wieder durch die Kolumella nach außen zu leiten. Ein ähnlicher Vorgang ist in Abb. 1.23a dargestellt. Der Knoten ist locker zu knüpfen, um keine Druckstelle im Bereich des Nasenstegs zu erzeugen, der Knorpel soll lediglich positioniert werden. Anschließend werden nach der atraumatischen Naht des Hemitransfixionsschnitts 2–3 durchgreifende Rückstichnähte durch den vorderen Anteil des Septums gelegt, wobei sich der Rechtshänder leichter tut, den Faden von der linken Patientenseite, unter Sicht des Auges, knapp hinter der vertikalen Resektion der Septumspitze durch das Septum in Richtung Operateur einzustechen und von rechts so durch den Nasensteg zurückzuführen, daß ein Teil des replantierten Knorpelspans durch die Nadel angestochen und durch den Knoten im vorderen Septum fixiert wird. Der Linkshänder arbeitet spiegelbildlich.

Erfahrungsgemäß reicht die Deviation des vorderen knorpeligen Septums im Falle einer subluxierten Spitze etwa 2–3 mm in den. vorderen Septumabschnitt hinein. Während bei einer leichteren Verbiegung eine vertikale Fächerung des Knorpels bis auf das Perichondrium der Gegenseite genügt, ist bei einer starken Deviation die Herausnahme, Modellierung und Replantation dieser gesamten Strecke erforderlich. Des Weiteren empfiehlt es sich, bei einer Resektion des vordersten Septumteils die darauffolgende posteriore Strecke zusätzlich mehrfach vertikal zu indizieren, und zwar bis auf das anhaftende Perichondrium rechts, um somit eine gerade Position des Septumknorpels zu erreichen. Zusätzlich kann allenfalls noch eine vertikale und basale Streifenexzision notwendig werden.

Korrektur von Horizontaldeviationen

Bei einer in der Horizontalebene gebogenen Septumdeviation erfolgt die Korrektur am besten dergestalt, daß nach der entsprechenden Mobilisierung und Darstellung der kaudalen Septumpartie ein basaler Streifen entfernt und mit dieser Verkürzung die Biegungstendenz beseitigt wird. Besteht weiterhin eine Torsionstendenz, können durch mehrere horizontale Inzisionen und durch die zusätzliche Entfernung eines horizontalen Streifens in einem höher gelegenen Septumabschnitt ([Abb. 2a]) entsprechende Verkürzungen und Modellierungen am Septumknorpel vorgenommen werden, bis dieser spannungslos in der Medianlinie steht ([Abb. 2b]). Ist die knöcherne Basis ebenfalls deviiert, werden diese überschüssigen Knochenanteile mit dem Septummeißel entsprechend entfernt und geglättet. Zur Stabilisierung des Septums, und zwar speziell nach einer streifenförmigen horizontalen Teilresektion, empfiehlt es sich, einzelne Matratzennähte durch das Septum zu legen, um somit das Mukoperichondrium wieder beiderseits an den Septumknorpel anzulegen. Dies gilt insbesondere dann, wenn durch weitgehende Mobilisierung des Mukoperichondriums auch der rechten Seite (also beiderseits) eine zusätzliche Stabilisierung notwendig wird.

Abb. 2 a, b

Korrektur von Vertikalknicken

Vertikalknicke sind nicht selten traumatisch bedingt, sie können jedoch auch wachstumsbedingt sein. In letzterem Falle sind die Deviationen vor und hinter dem Knick in der Regel großflächiger ([Abb. 3a]) als nach einem Trauma. Ist der Knick traumatisch bedingt, so ist die Deviation in der Regel stärker flektiert und kantiger ([Abb. 3b]) oder der vordere Septumanteil steht überlappend oder gedoppelt über dem hinteren Septumanteil. In solchen Fällen ist es ratsam, das vordere oder gedoppelte Septumblatt zu mobilisieren, völlig herauszunehmen und in die komplett aufgetrennte vordere Weichteiltasche des Septums neu einzunähen ([Abb. 3b], c).

Abb. 3 a, b, c

In der Regel ist hier kein überschüssiges Knorpelmaterial vorhanden, außer das Trauma ist im frühen Kindesalter gesetzt worden. In solchen Fällen kann es zur Knorpelneubildung gekommen sein und damit die vertikale Knorpelresektion notwendig werden. Zum Teil liegen ein, zwei Knorpelstücke parallel nebeneinander.

Ist der Vertikalknick „gewachsen“ ([Abb. 3a]), so ergibt sich nach der weitgehenden Mobilisierung des Mukoperichondriums beiderseits die Notwendigkeit einer vertikalen Streifenexzision aus dem Septum ([Abb. 3a]) und evtl. der Fächerung des angrenzenden Knorpels, so daß die Knorpelblätter türflügelartig zu schließen sind. Dieses Schließen ist nur möglich, wenn der überschüssige Knorpel vertikal streifenförmig entfernt ist, da ansonsten eine Überlappung und Doppelung der beiden Knorpelblätter entstehen würde.

Die Präparation des Knorpels erfolgt so, daß wie gewohnt von einem Hemitransfixionsschnitt von rechts aus der Knorpel zuerst links dargestellt und skelettiert wird, bis man an den Vertikalknick kommt. Sodann wird entweder mit dem Ritzmesser nach Masing oder dem scharfen Raspatorium nach Wullstein der Knorpel vertikal von oben nach unten inzidiert und das Mukoperichondrium von da ab auch von der rechten Seite so weit abgelöst, bis der Knorpel entsprechend modelliert werden kann. Das neu gestellte Septum wird mit durchgreifenden Nähten (3–0 atraumatisch, monofiler Faden mit etwas längerer gebogener Nadel) durchstochen und stabilisiert. Postoperativ werden die Endoprothesen nach Doyle sowie Tampons eingelegt.

Korrektur des knöchernen Septums

Die Korrektur des knöchernen Septums läßt sich dadurch wesentlich erleichtern, daß man das knorpelige Septum grundsätzlich mit dem scharfen Raspatorium oder mit dem Ritzmesser direkt vor der Lamina perpendicularis vertikal von der Septumbasis bis in den Nasendom indiziert und von da ab das Mukoperichondrium von beiden Seiten ablöst. Mit dem langen Nasenspekulum nach Killian läßt sich das knöcherne Septum komplett darstellen, und zwar im Gesamtbereich der Lamina perpendicularis und des Vomer. Da die Lamina perpendicularis an der Schädelbasis ansetzt, empfiehlt es sich, die deviierten Anteile mit der gezähnten Nasenschere nach Becker ([Abb. 4]) in Horizontalrichtung scharf zu durchtrennen und erst dann mit der Faßzange nach Haymann oder Blakesley herauszudrehen. Damit wird vermieden, daß durch zu heftige drehende Bewegungen ggf. ein Einbruch an der Schädelbasis, und zwar speziell im Bereich der Lamina cribrosa, entsteht. Die Lamina perpendicularis kann sehr unterschiedlich weit nach vorn reichen, so daß die vertikale Inzision zur Absetzung vom knorpeligen Septum vor den Ossa nasalia im Nasenrücken enden und damit zur Ursache einer Stufen- oder Knickbildung werden kann.

Abb. 4

Aufsteigende Bodenleisten und Spinae ([Abb. 5a, b]) dürfen erst dann abgedreht und entfernt werden, wenn das Mukoperichondrium beiderseits absolut freipräpariert ist. Haftet eine Spina in ihrem periphersten Bereich noch am Mukoperichondrium, würde man bei deren Extraktion das Mukoperichondrium von hinten bis vorn erheblich lädieren und zum Teil extrovertieren.

Abb. 5

Sollte dies geschehen sein, ist diese mitunter große Perforation leicht durch die Implantation von dehydrierter allogener (homologer) Fascia lata zu verschließen (s. S. 14). Erst nach dem Verschluß dieser Perforation ist es sinnvoll, gequetschtes Knochenmaterial medial der Fascia lata zur Stabilisierung des Septums einzubauen. Unterläßt man die Rekonstruktion dieser Perforation, gleitet replantiertes Knochenmaterial in die Nasenhöhle und wird nekrotisch. Die Heilung einer solchen ungedeckten Perforation kann z.T. sehr langwierig sein und mit Synechie- und Krustenbildung einhergehen.

Die Ablösung des Mukoperichondriums auf der Seite der Leiste und der Spina läßt sich dadurch erleichtern, daß zuerst ein ausgedehnter oberer Tunnel bis zur Kante der Spina herangeführt und anschließend der untere Tunnel ebenfalls bis an die Kante der Spina gelegt wird. Sodann wird entlang der Kante mit dem gebogenen Raspatorium nach Freer das Mukoperichondrium unter Sicht abgelöst. Vor der Entfernung der Spina oder der Leiste wird das knöcherne Septum mit der Nasenschere nach Becker oben und unten durchschnitten und damit destabilisiert. Der mobilisierte Knochenblock wird dann mit dem Elevatorium zur Gegenseite verlagert ([Abb. 5b]). Dadurch wird die über der Spina gespannte Schleimhaut mobil wie ein „flatterndes Segel“, und der knöcherne Dorn oder die Leiste lassen sich damit leicht aus der Tasche herauslösen.

Das entfernte Knochenmaterial wird mit dem Knochenquetscher nach Cottle ([Abb. 6]) entsprechend plan geschlagen und von hinten nach vorn wieder zwischen die Schleimhautblätter eingebaut ([Abb. 5c]). Damit wird einer Rhinopathia sicca und einem zu dünnen knorpel- bzw. knochenfreien Septum („Flatterseptum“) vorgebeugt.

Abb. 6

Verschluß von intraoperativ gesetzten Perforationen

Ist eine beidseitig kommunizierende Perforation der beiden Mukoperichondriumblätter gesetzt worden, soll versucht werden, auf der Seite der kleineren Läsion die Perforation durch eine Naht zu verschließen oder zumindest zu verkleinern. Zwischen die lädierten Mukosablätter wird plangeschlagenes Knochen- oder Knorpelmaterial vom Septum eingelegt und die Perforation außen mit den Endoprothesen aus Silastic (Splints nach Doyle) geschient. Damit wird vermieden, daß hier zusätzlich durchgreifende Nähte nötig werden, die die Transplantatteile dislozieren können. In einem solchen Fall verbleiben die Endoprothesen 4–6 Tage in der Nase. Sie werden mit einer durchgreifenden Naht durch die Septumspitze fixiert. Eine postoperative Nasenpflege bei Belassung dieser Endoprothesen ist problemlos möglich, der Patient kann durch die Nase atmen.

Sollte ein einigermaßen stabiler Verschluß wenigstens einer Seite des Septums nicht gelungen sein, soll je nach der Größe der Perforation auf autologe Fascia temporalis, Ohrkonchaknorpel oder Periost vom Mastoid zurückgegriffen werden, auch wenn dies ein kleiner zusätzlicher Eingriff ist. Auch ein Netz aus dem resorbierbaren Material Vicryl und chemisch behandelte allogene (homologe) Fascia lata kann – wenn auch unter einem gewissen Vorbehalt (s. unten) – empfohlen werden. Die Verwendung allogener (homologer) konservierter Bindegewebstransplantate, wie z. B. lyophilisierte Dura oder Perikard, ist in den vergangenen Jahren mit zunehmender Ausbreitung der HIV-Infektion immer mehr in Frage gestellt worden (Davis 1988). Auch die Übertragungsmöglichkeit einer Slow-Virus-Infektion (progressive Demenz/Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung) wird diskutiert (Tange u. Mitarb. 1990; Schadel u. Mitarb. 1991).

MerkeDie heute von der Industrie (Fa. Pfrimmer/Viggo) angebotenen Präparate, wie z. B. die chemisch behandelte und desantigenisierte allogene (homologe) Fascia lata schließen die Übertragungsmöglichkeit einer Virusinfektion, wie AIDS, Hepatitis und Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung, mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit aus (Diringer, Braig 1989), weshalb die allogene (homologe) Fascia lata – wenn auch mit einem minimalen Restrisiko – zur Anwendung kommen kann.Die mehrwöchige Konservierung von perichondriumfreiem, allogenem Knorpel in Cialit- oder Merthiolatlösung macht bei ausgewählten Spendern die Übertragung von viralen Infektionen sehr unwahrscheinlich (Wilmes, Gürtler, Wolf 1987).Mit der Entfernung des Perichondriums verlieren diese (allogenen) homologen Transplantate auch weitestgehend ihre Antigenität (Kastenbauer 1983; Bujia u. Mitarb. 1990). In Betracht kommen als Spender nur Organspender, deren Organe (z. B. Herz, Nieren usw.) bei den Empfängern nach 6 Monaten keine HIV-Übertragung erkennen lassen. Da die Immunsuppression bei den Organempfängern eine Antikörperentwicklung gegen HIV unterdrüken kann, muß auch die PCR negativ sein. Da diese Transplantatgewinnung nur in Transplantationszentren möglich ist, ist die herkömmliche Gewinnung und Verwendung von homologem Knorpel heute nicht mehr zu empfehlen.

Entscheidend für die Einheilung der autologen und allogenen (homologen) Transplantate und für den Verschluß der Perforation ist die Beibehaltung einer „feuchten Kammer“ unter diesen Endoprothesen, weil es damit rasch zu einer Epithelisierung und zum Wundverschluß kommt. Die Einheilung dieser Transplantate verläuft sehr ähnlich der eines Transplantats bei einer Tympanoplastik.

(Ausführlicherer Text zur Operation der Septumperforation sowie S. 396 ff in Kopf- u. Hals-Chirurgie, Bd. I/Teil I Thieme Verlag, Stuttgart 1995.)

Septumkorrektur nach Killian

Die Septumkorrektur nach Killian ist heute nicht mehr üblich, da durch dieses operative Vorgehen die Anteile des knorpeligen Septums entfernt werden, die für die Stabilität der Nase sehr wichtig sind.

Grundsätzlich gilt heute, daß nur deviierte Anteile des Septums entfernt werden sollen und durch Wiederaufbau eine Stabilisierung des Septums anzustreben ist.

Das Prinzip der Resektion nach Killian kann in etwa im knöchernen Septum realisiert werden, aber auch hier sind eine Replantation und ein Wiederaufbau des Septums zu empfehlen.

Gefahrenpunkte, Tricks und typische Fehler

• Beim Ablösen des Mukoperichondriums kann an der basalen Knorpel-Knochen-Grenze (Maxillo-Vomer-Leiste) leicht eine Perforation gesetzt werden, wenn man versucht, ohne vorherige basale Tunnelierung über diese Knorpel-Knochen-Grenze von oben nach unten zu präparieren. Ist eine Perforation gesetzt, wird als nächstes der untere Tunnel angelegt und die Schleimhaut von unten her an die Knochen-Knorpel-Grenze heranpräpariert und abgelöst. Sollte die Perforation nicht mit einer Naht zu verschließen sein, wird – wie oben dargelegt – die Perforation z. B. mit dehydrierter (homologer) Fascia lata (Fa. Pfrimmer) oder autologem Septummaterial unterfüttert. Dies führt zuverlässig zu einer Ausheilung der Perforation.

• Beim Absetzen der Lamina perpendicularis in Richtung Lamina cribrosa soll stets vorsichtig vorgegangen werden. Hier wird am besten die gezähnte Nasenschere nach Becker ([Abb. 4] ) eingesetzt. Bei Benutzung eines Osteotoms oder Meißels kann es zum Einbruch im Bereich der Lamina cribrosa kommen. Ist es zu einer kleinen Liquorfistel lateral der Ansatzstelle der Lamina perpendicularis in der Lamina cribrosa gekommen, ist jegliche weitere Manipulation zu unterlassen. Kleine Fisteln können unter endoskopischer Kontrolle mit einem autologen Bindegewebstransplantat aus dem Bereich der Spina nasalis anterior oder mit frei transplantiertem Nasenmuschelgewebe gedeckt werden, welches mit Fibrinkleber und einer hohen Tamponade fixiert wird. Größere Fisteln sollen von dem extranasalen Zugangsweg aus versorgt werden. Der Patient erhält für 8–10 Tage Antibiotika, größere körperliche Belastungen sind zu vermeiden. Zur Vermeidung einer stärkeren Bauchpresse bei der Defäkation sind Laxantien zu verabreichen.

• Postoperativ soll das wiederaufgebaute Septum für 2–3 Tage durch die Endoprothesen nach Doyle geschient werden.

• Als postoperative Tamponade wird ausschließlich mit einem Faden armiertes und gesichertes Material verwendet. Hierzu eignen sich Spitztupfer, die mit Salbe getränkt sind. Bei der Verwendung von Schaumstoff besteht die Gefahr, daß bei abgelösten und liegengebliebenen Teilen aufgrund des Fremdkörperreizes Granulationsgewebe in dieses Material einwächst und die Entfernung später sehr erschwert. In der Regel genügen zusätzlich zu den Endoprothesen nach Doyle 2 Spitztupfer an der Konchotomiestelle zur unteren Nasenmuschel und für den Bereich der mittleren Nasenmuschel. Der obere Spitztupfer kann nach einem Tag gezogen werden, so daß die Pflege der Nase (Einsprühen von Privin und Absaugen) über den mittleren Nasengang und über die Lumina der Endoprothesen möglich ist.

• Bei der Injektion von vasokonstringierenden Substanzen und von Lokalanästhetika in die Nasenschleimhaut und die Nasenmuscheln ist zu beachten, daß speziell im Bereich des Tuberculum septi vermehrt Schwellgewebe vorhanden ist, so daß eine Injektion an dieser Stelle ähnlich einer intravenösen Injektion wirken kann. Einzelpublikationen über Amaurosen nach der Injektion von vasokonstringierenden Substanzen in das Nasenseptum sind beschrieben (Rettinger 1988). Das Einspritzen des Septums hat in erster Linie im vorderen Drittel rechts im Bereich des Hemitransfixionsschnitts und im Bereich des knorpeligen Septums links sowie vor und hinter dem Tuberculum septi zu erfolgen. In den hinteren Abschnitten ist eine Injektion zur Vermeidung stärkerer Blutungen in der Regel nicht notwendig. Hier genügt das alleinige Einlegen von Spitztupfern, die mit einer abschwellenden Lösung, z. B. Privinlösung 1:1000, getränkt sind.

Nachbehandlung

• Diese unterscheidet sich von der postoperativen Betreuung eines Patienten mit einem Nasenbruch nur bezüglich der Pflege der äußeren Nasenpyramide.

• Die oberhalb der Silasticendoprothese liegende Tamponade kann am 1. postoperativen Tag, die an der Konchotomiestelle der unteren Muschel plazierte Tamponade am 2. postoperativen Tag entfernt werden, außer es war während der Operation zu einer heftigen Blutung nach der Muko- bzw. Konchotomie gekommen.

• Am 2. oder 3. postoperativen Tag Entfernung der Septumschienen (Splints, Endoprothesen), außer es lag eine Perforation der Schleimhautblätter vor, dann sollen diese Splints 4–5 Tage in Position bleiben. Wesentlich ist die Pflege des Inneren dieser Endoprothesen durch Einsprühen mit Kochsalz- oder Panthenollösung und deren Absaugen, dies sollte wenigstens zweimal täglich erfolgen.

• Am 6. oder 7. Tag Entfernen der Fäden der Septumnaht.

• Eine wesentliche Erleichterung der postoperativen Phase erfährt der Patient, wenn nach der Entfernung der oberen Tamponade die Nase 2-mal täglich oberhalb der Endoprothesen durch Einbringung von vasokonstringierenden Substanzen abgeschwollen wird.

• Während der postoperativen Betreuung hat sich die Pflege des Naseninneren unter dem Ohrmikroskop sehr bewährt. Den meisten Hals-Nasen-Ohren-Ärzten steht am Arbeitsplatz ein Mikroskop zur Verfügung, mit dessen Hilfe das Innere der Nase sehr gut kontrolliert und gepflegt werden kann. Die Benützung des Mikroskops hat im Gegensatz zur Benützung des Endoskops den Vorteil, daß der behandelnde Arzt für das Nasenspekulum und für den Sauger bzw. einen Salbenträger stets beide Hände frei hat.

Funktionelle Folgezustände

Die Korrektur der Nasenscheidewand ist bei richtiger Indikation ein sehr effektiver Eingriff. Neben der Septumplastik sollte jedoch auch stets an die chirurgische Behandlung der Nasenmuscheln gedacht werden. Dies betrifft nicht nur die unteren, sondern auch die mittleren Nasenmuscheln. Postoperativ können über lange Zeit sehr störende Schwellungen der Schleimhaut im Bereich des Septums und der Nasenmuscheln bestehen, so daß der Patient und der Arzt dadurch irritiert sind. Sollte sich das Wiedereinstellen des sehr differenzierten alternierenden An- und Abschwellens der Muscheln („nasaler Zyklus“) sehr verzögern, kann dies allenfalls durch die Applikation von corticoidhaltigen Nasensprays unterstützt werden. Nur in seltenen Fällen ist die systemische Applikation von Cortisondosen unterhalb der Cushing-Schwelle notwendig. Mitunter genügt schon das mehrmalige Einträufeln von kühlem Wasser, ggf. mit Kochsalzzusatz, und Abschneuzen der Krusten, um den Muschelzyklus oder nasalen Zyklus wiederherzustellen. Die postoperative sorgfältige Nachbehandlung und endoskopische Kontrolle sind absolut notwendig. Ist nach etwa 6 Wochen die Nasenatmung noch nicht wesentlich gebessert, können kleine Septumnachkorrekturen in Lokalanästhesie oder ggf. Muschelkaustiken oder die endonasale Laserchirurgie notwendig werden.

Klagt der Patient trotz rhinoskopisch einwandfreier Nase weiterhin über eine behinderte Atmung, kann dies an der gestörten Sensibilität der Nasenmuscheln und des Septums liegen, da er das Durchstreichen der Luft nicht oder nur eingeschränkt wahrnimmt. Dieser Zustand bessert sich nach 2–3 Monaten.

Aus: Kastenbauer E. R., Tardy jr., Eugene M. Ästhetische und Plastische Chirurgie an Nase, Gesicht und Ohrmuschel. 3., unveränd. Aufl. 2005.