Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2017; 12(05): 571-587
DOI: 10.1055/s-0043-107820
Polytrauma
Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Intensivbehandlung des polytraumatisierten Patienten

Christian Waydhas
,
Uwe Hamsen
Further Information

Publication History

Publication Date:
27 September 2017 (online)

Die intensivmedizinische Behandlung eines schwerverletzten bzw. polytraumatisierten Patienten entspricht in ihren Grundsätzen und Konzepten den anerkannten Regeln und Empfehlungen der Intensivmedizin im Allgemeinen. Die Besonderheiten ergeben sich einerseits aus dem speziellen Augenmerk, das einzelne Verletzungen benötigen, oder aus der unterschiedlichen Wirksamkeit von etablierten intensivmedizinischen Maßnahmen bei unterschiedlichen Grunderkrankungen.

Kernaussagen
  • Ein 3. Untersuchungsgang sollte innerhalb der ersten 24 Stunden durchgeführt werden – ggf. erneut, wenn der Patient wieder wach und kooperationsfähig ist –, da dieses Vorgehen die Rate an übersehenen oder stark verzögert gestellten Diagnosen signifikant reduziert.

  • Ein Aufwachversuch sollte so früh wie möglich, sobald der Patient hämodynamisch stabilisiert ist, unternommen werden, um periphere neurologische Schädigungen erkennen zu können.

  • Bei Rückenmarkverletzungen sollte eine Frakturstabilisierung ggf. mit Laminektomie innerhalb der ersten 24 Stunden (besser innerhalb von 8 Stunden) angestrebt werden, da dies die Wahrscheinlichkeit für eine neurologische Verbesserung signifikant erhöht.

  • Bei moderater respiratorischer Insuffizienz bedingt durch Thoraxwandverletzungen (z. B. Rippenserienfraktur, instabiler Thorax, Schmerzen) und ohne klare Kontraindikationen sollte eine nichtinvasive Beatmung eingeleitet werden. Patienten, die intubiert auf die Intensivstation kommen, sollten (entsprechend etablierter Entwöhnungskriterien) zügig auf eine assistierte Beatmung umgestellt und extubiert werden.

  • Bei Patienten mit schwerem Beckentrauma, penetrierenden Verletzungen von Herz und Thorax, Gefäßverletzungen der Extremitäten oder mit massiver Volumensubstitution oder Massentransfusion und Azidose oder Koagulopathie sollte an ein abdominelles Kompartmentsyndrom gedacht werden und der intraabdominelle Druck mittels Messung des Blasendrucks überwacht werden. Bei Drücken über 20 mmHg und neuen oder sich verschlechternden Organfunktionsstörungen ist die dekompressive Laparotomie zu erwägen.

  • Bei Patienten mit hohem Blutungsrisiko sollte die venöse Thromboseprophylaxe mittels intermittierender pneumatischer Kompressionspumpe (IPK) erfolgen.

  • Klinikinterne Standards zur frühen enteralen Ernährung und zur Analgesie bei Thoraxtrauma sollten festgelegt und implementiert werden.

  • Klinikinterne Leitlinien sollten zu folgenden Thematiken festgelegt werden, da es zu diesen keine gesicherten Empfehlungen gibt:

    • zur Überwachung und Nachsorge von Patienten mit nichtoperativer Behandlung von abdominellen Parenchymorganverletzungen,

    • zur Indikation der operativen Versorgung von instabilen Thoraxverletzungen und

    • zum Zeitpunkt einer Tracheotomie.

 
  • Literatur

  • 1 Gruen RL, Jurkovich GJ, McIntyre LK. et al. Patterns of errors contributing to trauma mortality: lessons learned from 2,594 deaths. Ann Surg 2006; 244: 371-380
  • 2 Giannakopoulos GF, Saltzherr TP, Beenen LF. et al. Missed injuries during the initial assessment in a cohort of 1124 level-1 trauma patients. Injury 2012; 43: 1517-1521
  • 3 Hajibandeh S, Hajibandeh S, Idehen N. Meta-analysis of the effect of tertiary survey on missed injury rate in trauma patients. Injury 2015; 46: 2474-2482
  • 4 Keijzers GB, Campbell D, Hooper J. et al. A prospective evaluation of missed injuries in trauma patients, before and after formalising the trauma tertiary survey. World J Surg 2014; 38: 222-232
  • 5 Tammelin E, Handolin L, Söderlund T. Missed injuries in polytrauma patients after trauma tertiary survey in trauma intensive care unit. Scand J Surg 2016; DOI: 10.1177/1457496915626837.
  • 6 Vallier HA, Super DM, Moore TA. et al. Do patients with multiple system injury benefit from early fixation of unstable axial fractures? The effects of timing of surgery on initial hospital course. J Orthop Trauma 2013; 27: 405-412
  • 7 Tuttle MS, Smith WR, Williams AE. et al. Safety and efficacy of damage control external fixation versus early definitive stabilization for femoral shaft fractures in the multiple-injured patient. J Trauma 2009; 67: 602-605
  • 8 Vallier HA, Wang X, Moore TA. et al. Timing of orthopaedic surgery in multiple trauma patients: development of a protocol for early appropriate care. J Orthop Trauma 2013; 27: 543-551
  • 9 Pape HC, Rixen D, Morley J. et al. Impact of the method of initial stabilization for femoral shaft fractures in patients with multiple injuries at risk for complications (borderline patients). Ann Surg 2007; 246: 491-499 discussion 499–501
  • 10 Fehlings MG, Vaccaro A, Wilson JR. et al. Early versus delayed decompression for traumatic cervical spinal cord injury: results of the Surgical Timing in Acute Spinal Cord Injury Study (STASCIS). PLoS One 2012; 7: e32037
  • 11 Bourassa-Moreau E, Mac-Thiong JM, Li A. et al. Do patients with complete spinal cord injury benefit from early surgical decompression? Analysis of neurological improvement in a prospective cohort study. J Neurotrauma 2016; 33: 301-306
  • 12 Liu JM, Long XH, Zhou Y. et al. Is urgent decompression superior to delayed surgery for traumatic spinal cord injury? A meta-analysis. World Neurosurg 2016; 87: 124-131
  • 13 Jug M, Kejzar N, Vesel M. et al. Neurological recovery after traumatic cervical spinal cord injury is superior if surgical decompression and instrumented fusion are performed within 8 hours versus 8 to 24 hours after injury: a single center experience. J Neurotrauma 2015; 32: 1385-1392
  • 14 Dehghan N, de Mestral C, McKee MD. et al. Flail chest injuries: a review of outcomes and treatment practices from the National Trauma Data Bank. J Trauma Acute Care Surg 2014; 76: 462-468
  • 15 Battle CE, Evans PA. Predictors of mortality in patients with flail chest: a systematic review. Emerg Med J 2015; 32: 961-965
  • 16 Battle CE, Hutchings H, Evans PA. Risk factors that predict mortality in patients with blunt chest wall trauma: a systematic review and meta-analysis. Injury 2012; 43: 8-17
  • 17 Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie (federführend). S3 – Leitlinie Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung. 2015 Im Internet: http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/012-019l_S3_Polytrauma_Schwerverletzten-Behandlung_2017-03.pdf Stand: 25.02.2017
  • 18 Westhoff M, Schönhofer B, Neumann P. et al. S3-Leitlinie Nichtinvasive Beatmung als Therapie der akuten respiratorischen Insuffizienz. 2016 Im Internet: http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/020-004l_Nichtinvasive_Beatmung_ARI_2015-09.pdf Stand: 25.02.2017
  • 19 Chiumello D, Coppola S, Froio S. et al. Noninvasive ventilation in chest trauma: systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med 2013; 39: 1171-1180
  • 20 Duggal A, Perez P, Golan E. et al. Safety and efficacy of noninvasive ventilation in patients with blunt chest trauma: a systematic review. Crit Care 2013; 17: R142
  • 21 Hua A, Shah KH. Does noninvasive ventilation have a role in chest trauma patients?. Ann Emerg Med 2014; 64: 82-83
  • 22 Karcz MK, Papadakos PJ. Noninvasive ventilation in trauma. World J Crit Care Med 2015; 4: 47-54
  • 23 Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (federführend), Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin. S3 Leitlinie Analgesie, Sedierung und Delirmanagement in der Intensivmedizin. 2015 Im Internet: http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/001-012l_S3_Analgesie_Sedierung_Delirmanagement_Intensivmedizin_2015-08_01.pdf Stand: 25.03.2017
  • 24 Baker EJ, Lee GA. A retrospective observational study examining the effect of thoracic epidural and patient controlled analgesia on short-term outcomes in blunt thoracic trauma injuries. Medicine (Baltimore) 2016; 95: e2374
  • 25 Carrier FM, Turgeon AF, Nicole PC. et al. Effect of epidural analgesia in patients with traumatic rib fractures: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Can J Anaesth 2009; 56: 230-242
  • 26 Cataneo AJ, Cataneo DC, de Oliveira FH. et al. Surgical versus nonsurgical interventions for flail chest. Cochrane Database Syst Rev 2015; (07) CD009919
  • 27 Kozar RA, Moore JB, Niles SE. et al. Complications of nonoperative management of high-grade blunt hepatic injuries. J Trauma 2005; 59: 1066-1071
  • 28 Coccolini F, Catena F, Moore EE. et al. WSES classification and guidelines for liver trauma. World J Emerg Surg 2016; 11: 50
  • 29 Stassen NA, Bhullar I, Cheng JD. et al. Nonoperative management of blunt hepatic injury: an Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline. J Trauma Acute Care Surg 2012; 73: S288-S293
  • 30 Olthof DC, Joosse P, van der Vlies CH. et al. Prognostic factors for failure of nonoperative management in adults with blunt splenic injury: a systematic review. J Trauma Acute Care Surg 2013; 74: 546-557
  • 31 Olthof DC, van der Vlies CH, Joosse P. et al. Consensus strategies for the nonoperative management of patients with blunt splenic injury: a Delphi study. J Trauma Acute Care Surg 2013; 74: 1567-1574
  • 32 Crawford RS, Tabbara M, Sheridan R. et al. Early discharge after nonoperative management for splenic injuries: increased patient risk caused by late failure?. Surgery 2007; 142: 337-342
  • 33 Paffrath T, Wafaisade A, Lefering R. et al. Venous thromboembolism after severe trauma: incidence, risk factors and outcome. Injury 2010; 41: 97-101
  • 34 Valle EJ, Van Haren RM, Allen CJ. et al. Does traumatic brain injury increase the risk for venous thromboembolism in polytrauma patients?. J Trauma Acute Care Surg 2014; 77: 243-250
  • 35 Encke A, Haas S, Kopp I. et al. S3-Leitlinie Prophylaxe der venösen Thromboembolie (VTE). 2015 Im Internet: http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/003-001l_S3_VTE-Prophylaxe_2015-12.pdf Stand: 25.02.2017
  • 36 Olson EJ, Bandle J, Calvo RY. et al. Heparin versus enoxaparin for prevention of venous thromboembolism after trauma: A randomized noninferiority trial. J Trauma Acute Care Surg 2015; 79: 961-968 discussion 968–969
  • 37 Singer GA, Riggi G, Karcutskie CA. et al. Anti-Xa-guided enoxaparin thromboprophylaxis reduces rate of deep venous thromboembolism in high-risk trauma patients. J Trauma Acute Care Surg 2016; 81: 1101-1108
  • 38 Ho KM, Tan JA. Stratified meta-analysis of intermittent pneumatic compression of the lower limbs to prevent venous thromboembolism in hospitalized patients. Circulation 2013; 128: 1003-1020
  • 39 Reeves F, Batty L, Pitt V. et al. Safety and efficacy of pharmacologic thromboprophylaxis following blunt head injury: a systematic review. J Trauma Acute Care Surg 2013; 75: 642-656
  • 40 Rossaint R, Bouillon B, Cerny V. et al. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: fourth edition. Crit Care 2016; 20: 100
  • 41 Waydhas C, Goerlinger K. Gerinnungsmanagement beim Polytrauma. Unfallchirurg 2009; 112: 942-950
  • 42 Balogh ZJ, Lumsdaine W, Moore EE. et al. Postinjury abdominal compartment syndrome: from recognition to prevention. Lancet 2014; 384: 1466-1475
  • 43 Sugrue M, De Waele JJ, De Keulenaer BL. et al. A userʼs guide to intra-abdominal pressure measurement. Anaesthesiol Intensive Ther 2015; 47: 241-251
  • 44 Malbrain ML, De Laet IE, De Waele JJ. et al. Intra-abdominal hypertension: definitions, monitoring, interpretation and management. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2013; 27: 249-270
  • 45 Sugrue M. Abdominal compartment syndrome and the open abdomen: any unresolved issues?. Curr Opin Crit Care 2017; 23: 73-78
  • 46 Kirkpatrick AW, Roberts DJ, De Waele J. et al. Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome: updated consensus definitions and clinical practice guidelines from the World Society of the Abdominal Compartment Syndrome. Intensive Care Med 2013; 39: 1190-1206
  • 47 Reintam Blaser A, Starkopf J, Alhazzani W. et al. Early enteral nutrition in critically ill patients: ESICM clinical practice guidelines. Intensive Care Med 2017; 43: 380-398
  • 48 Hosokawa K, Nishimura M, Egi M. et al. Timing of tracheotomy in ICU patients: a systematic review of randomized controlled trials. Crit Care 2015; 19: 424
  • 49 Holevar M, Dunham JC, Brautigan R. et al. Practice management guidelines for timing of tracheostomy: the EAST Practice Management Guidelines Work Group. J Trauma 2009; 67: 870-874
  • 50 Hyde GA, Savage SA, Zarzaur BL. et al. Early tracheostomy in trauma patients saves time and money. Injury 2015; 46: 110-114
  • 51 Alali AS, Scales DC, Fowler RA. et al. Tracheostomy timing in traumatic brain injury: a propensity-matched cohort study. J Trauma Acute Care Surg 2014; 76: 70-76 discussion 76–78
  • 52 Wang HK, Lu K, Liliang PC. et al. The impact of tracheostomy timing in patients with severe head injury: an observational cohort study. Injury 2012; 43: 1432-1436
  • 53 Keenan JE, Gulack BC, Nussbaum DP. et al. Optimal timing of tracheostomy after trauma without associated head injury. J Surg Res 2015; 198: 475-481
  • 54 Rizk EB, Patel AS, Stetter CM. et al. Impact of tracheostomy timing on outcome after severe head injury. Neurocrit Care 2011; 15: 481-489
  • 55 Kleffmann J, Pahl R, Deinsberger W. et al. Effect of percutaneous tracheostomy on intracerebral pressure and perfusion pressure in patients with acute cerebral dysfunction (TIP Trial): an observational study. Neurocrit Care 2012; 17: 85-89
  • 56 Kuechler JN, Abusamha A, Ziemann S. et al. Impact of percutaneous dilatational tracheostomy in brain injured patients. Clin Neurol Neurosurg 2015; 137: 137-141
  • 57 Annich GM, Lynch WR, MacLaren G. et al. ECMO: Extracorporal Cardiopulmonary Support in Critical Care. 4th ed. Ann Arbor: Extracorporeal Life Support Organization; 2012
  • 58 Arlt M, Philipp A, Voelkel S. et al. Extracorporeal membrane oxygenation in severe trauma patients with bleeding shock. Resuscitation 2010; 81: 804-809
  • 59 Muellenbach RM, Kredel M, Kunze E. et al. Prolonged heparin-free extracorporeal membrane oxygenation in multiple injured acute respiratory distress syndrome patients with traumatic brain injury. J Trauma Acute Care Surg 2012; 72: 1444-1447
  • 60 Wen PH, Chan WH, Chen YC. et al. Non-heparinized ECMO serves a rescue method in a multitrauma patient combining pulmonary contusion and nonoperative internal bleeding: a case report and literature review. World J Emerg Surg 2015; 10: 15
  • 61 Gothner M, Buchwald D, Strauch JT. et al. The use of double lumen cannula for veno-venous ECMO in trauma patients with ARDS. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2015; 23: 30