Z Orthop Unfall 2017; 155(05): 556-566
DOI: 10.1055/s-0043-110855
Sonstige
Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Therapieempfehlungen zur Versorgung von Verletzungen der subaxialen Halswirbelsäule

Subaxial Cervical Spine Injuries: Treatment Recommendations of the German Orthopedic and Trauma Society
Philipp Schleicher
1   Zentrum für Wirbelsäulenchirurgie und Neurotraumatologie, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik, Frankfurt am Main
,
Matti Scholz
1   Zentrum für Wirbelsäulenchirurgie und Neurotraumatologie, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik, Frankfurt am Main
,
Frank Kandziora
1   Zentrum für Wirbelsäulenchirurgie und Neurotraumatologie, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik, Frankfurt am Main
,
Andreas Badke
2   Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, BG Unfallklinik Tübingen
,
Florian Hans Brakopp
3   Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, BG Bergmannstrost, Halle/Saale
,
Helmut Klaus Friedrich Ekkerlein
4   Abt. Unfallchirurgie und Orthopädische Chirurgie, Klinikum Traunstein
,
Erol Gercek
5   Zentrum für Unfallchirurgie und Orthopädie, Gemeinschaftsklinikum Mittelrhein gGmbH, Ev. Stift St. Martin, Koblenz
,
Rene Hartensuer
6   Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie, Universitätsklinikum Münster
,
Philipp Hartung
7   Wirbelsäulenzentrum, St.-Josefs-Hospital Wiesbaden
,
Jan-Sven Gilbert Jarvers
8   Klinik für Orthopädie, Unfallchirurgie und Plastische Chirurgie, Universitätsklinikum Leipzig
,
Philipp Kobbe
9   Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, Uniklinik RWTH Aachen
,
Stefan Matschke
10   Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie, BG Klinik Ludwigshafen
,
Robert Morrison
11   Sektion konservative und operative Wirbelsäulentherapie, Klinikum Ingolstadt GmbH
,
Christian W. Müller
12   Unfallchirurgische Klinik, Medizinische Hochschule Hannover (MHH)
,
Miguel Pishnamaz
9   Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, Uniklinik RWTH Aachen
,
Maximilian Reinhold
13   Klinikum für Unfallchirurgie, Orthopädie und Handchirurgie, Klinikum Südstadt Rostock
,
Klaus John Schnake
14   Zentrum für Wirbelsäulentherapie, Schön-Klinik, Fürth
,
Gregor Schmeiser
15   Abteilung für Spinale Chirurgie, Schön-Klinik Hamburg-Eilbek
,
Gregor Stein
16   Klinik und Poliklinik für Orthopädie und Unfallchirurgie, Uniklinik Köln
,
Bernhard Ullrich
3   Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie, BG Bergmannstrost, Halle/Saale
,
Thomas Weiß
17   Abt. für Wirbelsäulenchirurgie, BG Unfallklinik Murnau
,
Volker Zimmermann
4   Abt. Unfallchirurgie und Orthopädische Chirurgie, Klinikum Traunstein
› Institutsangaben
Weitere Informationen

Publikationsverlauf

Publikationsdatum:
20. Juli 2017 (online)

Zusammenfassung

Im Rahmen eines Konsensusprozesses der Arbeitsgruppe „subaxiale HWS-Verletzungen“ der Sektion Wirbelsäule der DGOU erfolgte in 4 Sitzungen im Jahre 2016 die Erstellung der vorliegenden Therapieempfehlungen unter Berücksichtigung der vorhandenen Literatur. Therapieziele sind eine dauerhaft stabile, schmerzfreie Halswirbelsäule und der Schutz vor sekundären neurologischen Schäden unter größtmöglicher Berücksichtigung der Beweglichkeit und des Wirbelsäulenprofils. Aufgrund der Praktikabilität und der guten Evaluation hinsichtlich Reliabilität sollte die AOSpine-Klassifikation für subaxiale HWS-Verletzungen für die Klassifikation zur Anwendung kommen. Es wird die Canadian C-Spine Rule als klinischer Algorithmus zur Entscheidung hinsichtlich der Notwendigkeit einer bildgebenden Diagnostik empfohlen. Bei gemäß dieser Regel anamnestisch oder klinisch hohem Verdacht auf eine strukturelle, instabile Verletzung ist die Spiral-CT der HWS Verfahren der Wahl. Die konventionelle Röntgendiagnostik in 2 Ebenen bleibt Fällen vorbehalten, in denen kein „gefährlicher Unfallmechanismus“ vorliegt. Die Indikation für die MRT der HWS wird vor allem bei nicht erklärbaren neurologischen Symptomen, bei geplanter geschlossener Reposition und dorsaler Stabilisierung und zum Ausschluss vermuteter diskoligamentärer Verletzungen empfohlen, wobei hier je nach Befundkonstellation eine abgestufte Dringlichkeit gilt. Die CT-Angiografie wird bei höhergradigen Facettengelenkverletzungen oder bei Vorliegen vertebrobasilärer Symptome empfohlen. Die konventionelle Funktionsdiagnostik wird ausschließlich in Form der ärztlich geführten dynamischen Bildwandlerdurchleuchtung bei persistierendem Verdacht auf eine instabile Verletzung empfohlen. Die therapeutische Strategie richtet sich primär nach der Verletzungsmorphologie, die in der AOSpine-Klassifikation beschrieben wird. A0-Frakturen sollten konservativ behandelt werden. A1- und A2-Frakturen sollten meistens konservativ behandelt werden, wobei die segmentale Kyphose in Einzelfällen eine OP-Indikation bedingen kann. A3-Frakturen stellen in den meisten Fällen eine OP-Indikation dar, in Einzelfällen ist eine konservative Behandlung möglich. A4-Frakturen sowie die B- und C-Verletzungen bedürfen einer operativen Therapie. Die ventrale Plattenspondylodese mit interkorporeller Abstützung (bei Berstungskomponente durch Korporektomie und Wirbelkörperersatz) wird für die meisten Verletzungen empfohlen, eine rein dorsale oder zusätzlich dorsale Stabilisierung kann bei besonderer Befundkonstellation möglich oder sogar notwendig sein. In diesen Fällen ist die Instrumentierung mit Massa-lateralis-Schrauben zumeist ausreichend; bei Anwendung von Pedikelschrauben in Höhe C III – C VI wird ein Navigationssystem empfohlen. Bei Vorliegen einer ankylosierenden Grunderkrankung (M3-Modifikator) wird hingegen die dorsale, langstreckige Stabilisierung favorisiert.

Abstract

In a consensus process during four sessions in 2016, the working group “lower cervical spine” of the German Society for Orthopedic and Trauma Surgery (DGOU), formulated “Therapeutic Recommendations for the Lower Cervical Spine”, taking into consideration the current literature. Therapeutic goals are a permanently stable, painless cervical spine and the protection against secondary neurologic damage while retaining the greatest possible amount of motion and spinal profile. Due to its ease of use and its proven good reliability, the AOSpine classification for subaxial cervical injuries should be used. The Canadian C-Spine Rule is recommended as a clinical decision rule whether to perform imaging or not. If a structural or unstable injury is suspected by patient history or clinical findings, a spiral CT scan of the cervical spine is the favoured diagnostic modality. Conventional X-ray is reserved for patients in whom there is no “dangerous mechanism of injury”. MR imaging is recommended in case of unexplained neurologic deficit, prior to closed reduction and open posterior surgery and to exclude disco-ligamentous injuries. Urgency of MR imaging depends on the specific findings. CT angiography is recommended in higher-grade facet joint injuries or in the presence of vertebra-basilar symptoms. Flexion-extension imaging is recommended only as a physician-guided dynamic fluoroscopy, when an unstable lesion is still suspected. The therapeutic strategy is mainly dependent on morphologic criteria, which are described using the AOSpine classification. A0-injuries are treated conservatively. A1- and A2-injuries are treated conservatively in the majority of cases, and in single cases a gross kyphotic deformity might indicate surgical stabilisation. A3-injuries do indicate a surgical therapy in the majority of cases, but certain cases might be treated conservatively. A4-fractures as well as B- and C-type injuries are to be treated surgically. Most injuries can be treated by anterior plate stabilisation with interbody support; when a complete burst fracture is present, corpectomy and vertebral body replacement is necessary. In certain cases, an additive posterior or pure posterior instrumentation might be possible or even mandatory. In most of these cases, lateral mass screws are sufficient; when pedicle screws are applied in C3 to C6, a 3D-navigation system is recommended. Injuries in an ankylosing spine (M3-modifier) should be treated preferably from posterior with long-segment instrumentation.

 
  • Literatur

  • 1 Verheyden AP, Hölzl A, Ekkerlein H. et al. Therapieempfehlungen zur Versorgung von Verletzungen der Brust- und Lendenwirbelsäule. Unfallchirurg 2011; 114: 9-16
  • 2 Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie. S3-Leitlinie Polytrauma/Schwerverletztenbehandlung. Im Internet: http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/012-019.html Stand: 10.10.2016
  • 3 Vaccaro AR, Koerner JD, Radcliff KE. et al. AOSpine subaxial cervical spine injury classification system. Eur Spine J 2016; 25: 2173-2184
  • 4 Vaccaro AR, Oner C, Kepler CK. et al. AOSpine thoracolumbar spine injury classification system. Spine (Phila Pa 1976) 2013; 38: 2028-2037
  • 5 Stiell IG, Clement CM, McKnight RD. et al. The Canadian C-spine rule versus the NEXUS low-risk criteria in patients with trauma. N Engl J Med 2003; 349: 2510-2518
  • 6 Hoffman JR, Mower WR, Wolfson AB. et al. Validity of a set of clinical criteria to rule out injury to the cervical spine in patients with blunt trauma. National Emergency X-Radiography Utilization Study Group. N Engl J Med 2000; 343: 94-99
  • 7 Bailitz J, Starr F, Beecroft M. et al. CT should replace three-view radiographs as the initial screening test in patients at high, moderate, and low risk for blunt cervical spine injury: a prospective comparison. J Trauma 2009; 66: 1605-1609
  • 8 Holmes JF, Akkinepalli R. Computed tomography versus plain radiography to screen for cervical spine injury: a meta-analysis. J Trauma 2005; 58: 902-905
  • 9 Harrigan MR, Hadley MN, Dhall SS. et al. Management of vertebral artery injuries following non-penetrating cervical trauma. Neurosurgery 2013; 72: 234-243
  • 10 McCracken B, Klineberg E, Pickard B. et al. Flexion and extension radiographic evaluation for the clearance of potential cervical spine injures in trauma patients. Eur Spine J 2013; 22: 1467-1473
  • 11 White AA, Panjabi MM. Clinical Biomechanics of the Spine. Philadelphia, PA, USA: Lippincott Williams & Wilkins; 1990
  • 12 Spector LR, Kim DH, Affonso J. et al. Use of computed tomography to predict failure of nonoperative treatment of unilateral facet fractures of the cervical spine. Spine (Phila Pa 1976) 2006; 31: 2827-2835
  • 13 Reinhold DM, Knop C, Lange U. et al. Reposition von Verrenkungen und Verrenkungsbrüchen der unteren Halswirbelsäule. Unfallchirurg 2006; 109: 1064-1072
  • 14 Aebi M. Surgical treatment of upper, middle and lower cervical injuries and non-unions by anterior procedures. Eur Spine J 2010; 19 (Suppl. 01) S33-S39
  • 15 Reindl R, Ouellet J, Harvey EJ. et al. Anterior reduction for cervical spine dislocation. Spine (Phila Pa 1976) 2006; 31: 648-652
  • 16 Holla M, Huisman JMR, Verdonschot N. et al. The ability of external immobilizers to restrict movement of the cervical spine: a systematic review. Eur Spine J 2016; 25: 2023-2036
  • 17 Yoshihara H, Passias PG, Errico TJ. Screw-related complications in the subaxial cervical spine with the use of lateral mass versus cervical pedicle screws: a systematic review. J Neurosurg Spine 2013; 19: 614-623
  • 18 Ito Z, Higashino K, Kato S. et al. Pedicle screws can be 4 times stronger than lateral mass screws for insertion in the midcervical spine: a biomechanical study on strength of fixation. J Spinal Disord Tech 2014; 27: 80-85
  • 19 Kothe R, Rüther W, Schneider E. et al. Biomechanical analysis of transpedicular screw fixation in the subaxial cervical spine. Spine (Phila Pa 1976) 2004; 29: 1869-1875
  • 20 Johnston TL, Karaikovic EE, Lautenschlager EP. et al. Cervical pedicle screws vs. lateral mass screws: uniplanar fatigue analysis and residual pullout strengths. Spine J 2006; 6: 667-672
  • 21 Hojo Y, Ito M, Suda K. et al. A multicenter study on accuracy and complications of freehand placement of cervical pedicle screws under lateral fluoroscopy in different pathological conditions: CT-based evaluation of more than 1,000 screws. Eur Spine J 2014; 23: 2166-2174
  • 22 Cong Y, Bao N, Zhao J. et al. Comparing accuracy of cervical pedicle screw placement between a guidance system and manual manipulation: a cadaver study. Med Sci Monit 2015; 21: 2672-2677
  • 23 Shimokawa N, Takami T. Surgical safety of cervical pedicle screw placement with computer navigation system. Neurosurg Rev 2017; 40: 251-258
  • 24 Bracken MB. Steroids for acute spinal cord injury. Cochrane Database Syst Rev 2012; (01) CD001046
  • 25 Fehlings MG, Wilson JR, Cho N. Methylprednisolone for the treatment of acute spinal cord injury: counterpoint. Neurosurgery 2014; 61 (Suppl. 01) S36-S42
  • 26 Hurlbert RJ. Methylprednisolone for the treatment of acute spinal cord injury: point. Neurosurgery 2014; 61 (Suppl. 01) S32-S35
  • 27 Stiell IG, Wells GA, Vandemheen KL. et al. The Canadian C-spine rule for radiography in alert and stable trauma patients. JAMA 2001; 286: 1841-1848
  • 28 Ames CP, Blondel B, Scheer JK. et al. Cervical radiographical alignment: comprehensive assessment techniques and potential importance in cervical myelopathy. Spine (Phila Pa 1976) 2013; 38 (22 Suppl. 1): S149-S160