Histologische Vollremission nach neoadjuvanter Immuntherapie bei einem Patienten mit Lynch-Syndrom und primär inoperablem Rezidiv eines Rektumkarzinoms

Zusammenfassung

Anamnese Bei dem 43-jährigen männlichen Patienten wurde ein Rektumkarzinom mit zugrundeliegendem Lynch-Syndrom im Stadium cT4N2M0 diagnostiziert. Nach leitliniengerechter neoadjuvanter Radiochemotherapie und Rektumexstirpation entwickelte sich innerhalb weniger Monate ein ausgedehntes lokoregionäres Rezidiv. Es erfolgte eine erneute Polychemotherapie nach dem FOLFOXIRI-Protokoll in Kombination mit Bevacizumab für sechs Zyklen, um erneute Resektabilität zu erreichen. Trotz dieser intensiven Therapie zeigte sich der Befund progredient.

Weiterer Verlauf Angesichts fehlender Fernmetastasierung wurde ein Off-label-Therapieversuch mit dem PD-1-Rezeptor Inhibitor Pembrolizumab begonnen. Klinisch profitierte der Patient rasch, auch die Bildgebung zeigte nach sechs Zyklen eine Regression des Tumors, die Nebenwirkungen der Therapie beschränkten sich auf eine subklinische Autoimmunthyreoiditis. Die histopathologische Aufarbeitung der anschließenden ausgedehnten operativen Beckenexenteration konnte keinen Malignitätsnachweis mehr erbringen. Mittlerweile ist der Patient wieder dienstfähig mit geringer Symptomenlast.

Folgerung Die Therapie mit Pembrolizumab eröffnet für Patienten mit einem DNA-repair-deficiency mismatch, wie z. B. dem Lynch-Syndrom, eine Therapiealternative, wie bereits eine Phase-II-Studie zeigen konnte. Bemerkenswert ist in dem vorliegenden Fall die komplette histopathologische Vollremission, die bislang in der Literatur nicht beschrieben wurde und ein besonderes Augenmerk auf die Verwendung des Antikörpers Pembrolizumab auf den neoadjuvanten Einsatz legt.

Abstract

Clinical History A 43-year-old male patient was diagnosed to have rectum carcinoma cT4N2M0 with underlying Lynch-Syndrome. After initializing neoadjuvant radio-chemotherapy followed by operation, the patient presents with an extensive locoregional relapse within a short time. In order to achieve resectability, a second line treatment with FOLFOXIRI protocol in addition to Bevacizumab was conducted. However, after completing six cycles of this intensiv treatment protocol, the tumour showed further progression.

Clinical Course Having no evidence of distance metastasis, we decided to initiate off-label use of Pembrolizumab, a PD-1-receptor inhibitor. Clinical symptoms decreased rapidly and after receiving six cycles, PET/CT imaging showed regression. The side effects were limited to subclinical autoimmune thyroiditis. After re-operation no evidence of malignancy were found in the resectates of exenteration of the pelvis. Currently the patient is capable of working with only limited symptoms.

Conclusion Pembrolizumab offers new treatment options for patients with DNA-repair-deficiency mismatch, e. g. Lynch-Syndrome. A phase II study already showed effectiveness in this particular group of patients. The striking and unexpected histo-pathologic results showing full remission should draw attention to the use of Pembrolizumab in neoadjuvant settings.

Schlüsselwörter

Kolorektales Karzinom - Immuntherapie - Pembrolizumab - Lynch-Syndrom - Mikrosatelliteninstabilität

Key words

colorectal cancer - immunotherapy - pembrolizumab - Lynch-syndrome - DNA-mismatch-repair deficiency

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