Der asymptomatische Patient mit schwerer Aortenstenose oder Mitralinsuffizienz: wann operieren?

Zusammenfassung

Während symptomatische Herzklappenfehler nicht nur zur Symptomverbesserung, sondern meistens auch aus prognostischen Gründen eine Behandlungsindikation haben, ist die Situation bei noch asymptomatischen Klappenfehlern weniger eindeutig und zum Teil auch umstritten. Die Empfehlungen basieren vor allem auf Prädiktoren für ein schlechteres Outcome im Spontanverlauf oder nach Operation, wie beispielsweise eine progrediente, unter Umständen irreversible Schädigung von Ventrikelmyokard oder Pulmonalgefäßbett. Auch schwere Vitien können oft lange Zeit asymptomatisch bleiben. Ein Abwarten unter Beobachtung („watchful waiting“) kann dann eine sichere Vorgangsweise sein, wenn regelmäßige Kontrollen, die das rechtzeitige Erkennen von prognostisch ungünstigen Zeichen und in der Folge die zeitgerechte Intervention erlauben, gewährleistet sind. Für die Therapieentscheidung sind dabei das individuelle Eingriffsrisiko selbst, die Möglichkeit einer klappenerhaltenden Operation und die langfristigen potenziellen Komplikationen durch Klappenprothesen wie Endokarditis oder Thrombembolie bzw. Blutungsrisiken unter Antikoagulation zu berücksichtigen. Die aktuellen Leitlinien der ESC/EACTS geben praktische Hinweise und beziehen multimodale diagnostische Strategien in die Empfehlungen ein.

Abstract

While indication for surgery or intervention in symptomatic heart valve disease is clearly defined in most cases, decision making in asymptomatic patients is often more complicated. The recommendations for treatment are mostly based on predictors for worse outcome in the course of the disease with or without operation (e.g. worsening of ventricular function or progressive enlargement, pulmonary hypertension). Nevertheless, even severe heart valve defects such as asymptomatic aortic stenosis or primary mitral regurgitation might – in absence of predictors for worse outcome – be managed by using a “watchful waiting” strategy with low risk for the patient, but adequate examination intervals have to be assured. Diagnostic strategies have to imply multiple clinical and technical aspects and in some cases different imaging modalities. Treatment options have to be weighted against procedural and long-term risks of heart valve replacement such as endocarditis, bleeding or thromboembolism.

Was ist wichtig?

• Bei der Behandlung asymptomatischer Klappenfehler muss der prognostische Benefit das Eingriffsrisiko und mögliche Langzeitkomplikationen nach Operation (Endokarditis, Thrombembolien, Blutung unter Antikoagulation, mangelnde Prothesenhaltbarkeit) aufwiegen. Die Möglichkeit einer klappenerhaltenden OP sowie das Risiko durch Begleiterkrankungen beeinflussen die Indikation und den Behandlungszeitpunkt.

• Unter regelmäßiger Kontrolle („watchful waiting“) können u. U. auch schwere Klappenvitien primär beobachtet werden, sofern das Auftreten ungünstiger Prädiktoren (z. B. Ventrikelvergrößerung, Myokardfunktionsverschlechterung, relevante pulmonale Hypertonie) durch geeignete Untersuchungen ausgeschlossen werden kann.

• Die Kontrollintervalle müssen an die Wahrscheinlichkeit einer Symptomentwicklung und die Dynamik der Klappenerkrankung (z. B. Zunahme der Flussgeschwindigkeit über die Aortenklappe) angepasst werden, um den optimalen OP-Zeitpunkt bestimmen zu können, ohne das Risiko für den Patienten zu erhöhen.

Schlüsselwörter

asymptomatische Herzklappenerkrankung - asymptomatische Aortenklappenstenose - asymptomatische Mitralinsuffizienz

Key words

asymptomatic heart valve disease - asymptomatic aortic stenosis - asymptomatic mitral regurgitation - watchful waiting

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