Summary
Proximal pole fractures of the scaphoid have a high incidence of nonunion
and avascular necrosis. Because of their poor prognosis, the treatment of
these fractures remains controversial.
102 patients with symptomatic nonunion of the proximal pole were treated
by simple osteosynthesis, using retrograde screw fixation through a direct
dorsal approach to the scaphoid.
Fracture preparation and bone grafting were kept to a minimum, in order
to preserve as much bone stock as possible, and to avoid damage to the already
compromised vascularity of the proximal fragment. No postoperative splinting
was used and most patients were able to return to their normal work within
a few weeks of surgery.
69 patients were followed-up at an average of 34 months. 59 (85%) were
asymptomatic, and had regained excellent wrist function, in spite of the fact
that sound radiological union was present in only 50% of these. Union was
often slow (3 to 36 months) and appeared to be related to the vascularity
of the bone fragments. However, even when bone union was incomplete, the fracture
remained stable, with no loss of fixation.
The ten patients, with unsatisfactory results had all developed late avascular
necrosis of the proximal pole, requiring salvage surgery.
Stable intemal fixation of proximal pole nonunion leads to rapid symptomatic
improvement in the majority of cases and sets the scene for revascularisation
and healing. Even when union is incomplete the scaphoid remains intact, thus
preserving excellent wrist function and, at the same time, offering the best
possible long term prognosis.
Zusammenfassung
Frakturen im proximalen Drittel des Kahnbeins führen häufig zu
Pseudarthrosen und zur Nekrose des kleinen Fragmentes. Wegen dieser schlechten
Prognose ist die Behandlung derartiger Frakturen immer noch umstritten.
Im Zeitraum von 1981 bis 1994 wurden 102 Patienten mit symptomatischen
Pseudarthrosen im proximalen Kahnbeindrittel mit retrograder Schraubenfixation
von einem dorsalen Zugang aus behandelt. Ein Knochenspan wurde nur beim Typ
D 1 der Pseudarthrose zusätzlich benutzt. Die Darstellung der Fraktur
wurde auf ein Minimum beschränkt, um eine zusätzliche Schädigung
der bereits beeinträchtigten Blutversorgung des proximalen Fragmentes
zu vermeiden. Eine postoperative Ruhigstellung erwies sich nicht als notwendig.
Die meisten Patienten konnten innerhalb weniger Wochen nach der Operation
zu ihrer normalen Tätigkeit zurückkehren.
Die Nachuntersuchung umfaßte 69 Patienten mit einer durchschnittlichen
Nachuntersuchungszeit von 34 Monaten. 59 dieser Patienten (85%) waren ohne
Beschwerden und hatten eine sehr gute Handgelenkfunktion erreicht, obwohl
eine radiologisch gesicherte Knochenheilung nur in 50% nachgewiesen werden
konnte. Die knöcherne Heilung war oftmals sehr verzögert (3 bis
36 Monate); sie hängt von der Gefäßversorgung des Fragmentes
ab. Auch wenn die knöcherne Heilung unvollständig blieb, erwies
sich die osteosynthetisch versorgte Pseudarthrose als stabil; es kam nicht
zur Lockerung des Osteosynthesematerials. Bei allen zehn Patienten mit ungenügendem
Ergebnis hatte sich eine Spät-Nekrose des proximalen Fragmentes entwickelt;
bei ihnen waren weitere Operationen zur Beseitigung der Beschwerden erforderlich.
Es zeigte sich somit, daß eine stabile innere Fixation der Pseudarthrosen
im proximalen Kahnbeindrittel bei der Mehrzahl der Patienten zu schneller
subjektiver Besserung führte, da hierdurch eine verbesserte Blutversorgung
und die Knochenheilung eingeleitet wurden. Auch wenn die Knochenheilung unvollständig
blieb, erwies sich das Kahnbein als intakt und stabil, so daß nicht
nur eine gute Handgelenkfunktion erreicht, sondern auch die Voraussetzung
für eine gute Langzeitprognose geschaffen werden konnte.
Key words
Wrist - carpal bones: scaphoid - nonunion - osteosynthesis
Schlüsselwörter
Handgelenk - Handwurzelknochen: Kahnbein - Pseudarthrose - Osteosynthese
